医療ソーシャルワーカーの新たな挑戦:在宅医療連携拠点が拓く「退院できる地域」の未来

先週、2026年6月14日に開催された「MSW協会 盛岡全国大会」および「日本医療社会事業学会 岩手大会」のシンポジウムで、「在宅医療に必要な連携を担う拠点」の現在地について発表する機会をいただきました。北見在宅医療圏連携拠点センターの取り組みを通じて、地域医療におけるソーシャルワーカーの役割を再定義する、示唆に富む内容になったと自負しています。

縮小する地域資源の現実と「退院できない地域」の危機

現在の日本が直面しているのは、医師、看護師、ケアマネジャー、介護職員といった医療・介護資源の減少です。この現状は、これまでの「当たり前」を崩壊させ、医療機関の統廃合も進んでいます。その結果、少ない資源で多くの患者さんを支えなければならないという、私たちにとって切実な課題が浮上しています。

これまでの医療ソーシャルワーカー(MSW)の仕事は、退院支援や制度紹介、在院日数の短縮が中心でした。もちろん、これらも非常に重要な業務です。しかし、私は、退院先の「地域」が変わらなければ再入院が増加し、「目の前の疾病のみならず、退院後の『暮らし直し』が重要」という点を強く強調しました。このままでは、患者さんが退院したくてもできない「退院できない地域」が完成してしまうという危機感を、私自身、強く抱いています。

「地域を立て直す」という新たなミッション

では、MSWである私たちは、この現状にどう立ち向かうべきなのでしょうか。私は、「地域の実状を立て直す」という新たな業務の重要性を提言しました。これは具体的に、以下のような地域を実現することを目指します。

   なるべく入院せずに暮らせる「在宅医療」が行き届く

   入院しても自分のことを分かってくれる「ケア」がある

   認知症や要介護になっても周りが助けてくれる「近所の助け合い」がある

   自分に決めたことが実現する「意思実現支援」が成り立つ

これまでのMSWの役割に加え、地域そのものの機能を高め、患者さんが安心して地域で暮らし続けられる環境を作る「地域づくり」への貢献が、私たちには求められているのです。

在宅医療連携拠点との強力なコラボレーション

このような「地域を立て直す」活動の中心となるのが、「在宅医療に必要な連携を担う拠点」です。しかし、現状の拠点の多くは「会議の事務局」や「調整役」に留まり、与えられた役割をこなすことに終始しているという課題も、私自身、感じています。

そこで私が提案したのは、MSWと連携拠点が「人をつなぐ」から「地域を変える」パートナーへと進化することです。

MSWの役割:個別の退院支援で見えた課題を「地域課題」として抽出し、言語化する。

拠点の役割:その課題を多職種・行政と共有し、具体的な解決策へと構造化する。

これにより、「退院支援の共有化」から「地域づくりの共同化」へとシフトし、MSWは個別の問題を解決するだけでなく、「なぜ同じ問題が繰り返されるのか」を見抜き、地域の課題として提示し、解決していく共同設計者になっていくべきだと考えています。

「手上げ方式」で動き出すワーキングチーム

この新たな取り組みを具体化するため、私の呼びかけで、北見圏域では自主的な「手上げ方式」によるワーキングチームが発足しています。

入退院時情報共有ルール整備ワーキングチーム:情報の分断をなくし、共通の情報共有ルールを整備。

ACP(地域でつなぐACP推進ワーキングチーム:地域で継続的にACPを支える仕組みを構築。

救急搬送適正化・不搬送ルール検討ワーキングチーム:迷わない判断を支える地域ルールの構築。

看取りの質(QoD)調査・地域還元ワーキングチーム:「これでよかった」と思える看取りを増やすための実態調査と還元。

これらはまさに「地域の困りごと」を起点に、多職種が連携し、地域全体で解決に向けて動く、私たちが実践していることです。

MSWは地域の未来を創るキーパーソンへ

今回のシンポジウムを通じて、私は、医療ソーシャルワーカーの仕事が、単なる個別支援に留まらず、地域全体の課題解決と「退院できる地域」の創造へと大きく舵を切る時期に来ていることを改めて強く感じました。在宅医療連携拠点との強力なタッグにより、MSWである私たちが、地域の未来を創るキーパーソンとして、その役割をさらに発展させていくべきだと強く感じています。

    「地域で通い続けられる仕組み」をどう作るか

    令和8年5月29日に開催された日本交通科学学会 分科会にて、「地方都市における通院・移動の現状の問題点」をテーマに報告を行いました。

    今回の報告では、令和2年北見市で実施した「移動(買い物・通院等)に関する実態調査」をもとに、地方都市における高齢者の移動課題について、在宅医療・介護・地域包括ケアの視点から整理しました。

    近年、地域包括ケアシステムや在宅医療の推進が進む一方で、地方都市では人口減少、高齢化、公共交通の縮小が同時に進行しています。特に北見市のような広域分散型の地域では、自家用車への依存度が高く、「車を使えなくなること」が、そのまま生活機能低下や医療アクセス低下へ直結しやすい特徴があります。実際の現場では、

    「冬になると外出できない」
    「バス停まで歩けない」
    「家族送迎が限界」
    「免許返納後に閉じこもってしまう」といった声は珍しくありません。さらに、通院が難しくなることで、

    • 受診中断
    • 内服管理悪化
    • 状態悪化
    • 救急搬送
    • 入院
    • 在宅療養継続困難へつながるケースも多くみられます。

    つまり地方都市では、「移動」は単なる交通問題ではなく、地域医療を支える重要な基盤になっていると言えます。

    今回の調査では、北見市内の介護支援専門員を対象に、高齢者の通院・買い物等の移動状況について調査を行いました。回答対象は4,000人を超え、要支援1から要介護5まで幅広い高齢者の実態を把握することができました。

    分析では、特に次の点が明らかになりました。

    まず、移動困難は重度要介護者だけの問題ではなく、要支援段階から既に始まっているということです。買い物については、要支援1の段階から家族支援への依存がみられ、要介護度が上がるにつれて独力外出は急激に減少していました。

    また、通院支援は家族介護力への依存が非常に大きく、独居高齢者増加や老老介護の進行により、現在の“家族が支える外来通院”の構造は今後維持が難しくなる可能性も示唆されました。

    さらに、通院困難や買い物困難の背景には、単なる交通手段不足だけではなく、

    • 歩行能力低下
    • 持久力低下
    • 転倒不安
    • 認知機能低下
    • 社会的孤立など、フレイルの進行が深く関係していることも見えてきました。

    特に注目されたのは、「現在は独力で通院できているが、3年以内に通院困難になる可能性が高い人」が多数存在していた点です。つまり今後は、

    「通えなくなった後を支える」だけではなく、

    「通い続けられる状態をどう維持するか」という視点が重要になると考えられます。

    一方で、調査では制度サービスだけではなく、近所・知人・友人などによるインフォーマルサポートが、実際に生活を支えている実態も明らかになりました。例えば、

    • 近隣住民による通院送迎
    • 知人による買い物支援
    • 地域住民による見守り
    • 昔からの友人による付き添いなど、日常的な支え合いが高齢者の生活継続を支えていました。

    今回の発表では、こうした実態を踏まえ、「移動支援は交通施策だけではなく、フレイル対策であり、地域医療政策でもある」という視点から、

    • 訪問診療
    • 救急医療
    • 介護
    • 地域交通
    • 地域づくり

    を横断した支援の必要性についてお話しました。

    また、今後の光明として、住民主体の通いの場や地域活動など、インフォーマルサポートの可能性についても話し合われました。

    高齢者が“地域で暮らし続ける”ためには、医療や介護だけではなく、「地域で通い続けられる仕組み」をどう作るかが重要になります。

    今回の報告が、地方都市における移動支援と地域医療のあり方を考えるきっかけになればと思います。

    北見圏域多職種ネットワーク ワーキングチームメンバー募集のお知らせ

    「会議」ではなく、地域で暮らす人を支える実践のチームへ。

    北見市を中心に、美幌町・津別町・訓子府町・置戸町を含む北見在宅医療圏で、多職種が立場を越えてつながり、在宅医療・介護・福祉・行政の連携をより実践的に進めるためのワーキングチームメンバーを募集しています。

    この取り組みは、いわゆる「集まることが目的の会議体」ではありません。目指しているのは、住み慣れた場所で、最期まで安心して過ごせる地域の仕組みをつくることです。

    このネットワークが大切にしていること
    私たちは、次の3つの姿勢を大切にしています。
    実践とチャレンジ
    スノーフレーク型リーダーシップ
    心理的安全性

    100%の成功だけを求めるのではなく、まずは一歩踏み出してみることを大切にします。トップダウンではなく、現場ごとの小さなチームが自律的に動く“雪の結晶型”の連携をめざし、安心して意見や課題を出せる雰囲気づくりを重視しています。

    募集するワーキングチーム
    現在、次の4つのワーキングチームでメンバーを募集しています。

    1. 入退院時情報共有ルール整備ワーキングチーム
      市町ごとに異なる連絡ルールを整理し、標準的な情報共有の仕組みをつくるチームです。
    2. 地域でつなぐACP推進ワーキングチーム
      「平時は切り出しにくい」という現場の声に応え、入院をきっかけに対話を始め、在宅へつなぐ継続モデルを進めるチームです。
    3. 救急搬送適正化・不搬送ルール検討ワーキングチーム
      搬送の判断に迷う場面で、本人や家族の意思に沿った判断ができるよう、地域ルールの確立をめざすチームです。
    4. 看取りの質(QoD)調査・地域還元ワーキングチーム
      施設や在宅での看取りに関する遺族アンケートなどをもとに、ケアの質向上につなげる地域還元を行うチームです。

    参加方法・スタイルは3つあります
    「全部参加しなければならない」ということはありません。今の関心や温度感に合わせて参加できます。複数チームへの参加も歓迎です。

    ライトメンバー:まずは関心・見学から参加したい方
    ミドルメンバー:共感や課題意識があり、一緒に考えたい方
    コアメンバー:主体的に関わり、仕組みづくりに参加したい方

    途中参加・途中退出も歓迎しています。オンライン参加も可能です。

    こんな方に参加してほしいです
    北見在宅医療圏内で、次のような職種・立場の方を対象にしています。
    医師
    歯科医師
    薬剤師
    看護師
    訪問看護師
    リハ職
    管理栄養士
    歯科衛生士
    社会福祉士
    介護福祉士
    ケアマネジャー
    介護職
    MSW
    行政職

      日々の業務のなかで感じる「ちょっとした迷い」や「これ、他ではどうしているのだろう」という疑問が、地域の仕組みをよりよくするきっかけになります。

      このネットワークがめざすもの
      このネットワークは、制度を整えるだけの取り組みではありません。現場の声をもとに、地域の文化を育てる挑戦です。

      「知るだけでもOK」「考えるだけでもOK」「一緒につくるのも大歓迎」。
      そんな柔らかな入口を用意しながら、北見圏域の在宅医療を少しずつ前に進めていきます。

      お問い合わせ
      北見在宅医療圏連携拠点センター
      住所:北見市中央三輪2丁目302-1 北星記念病院 内
      電話:0157-51-1244
      メール:kitami.medicare@nouge.gr.jp

      「地方都市における通院・移動の現状の問題点」を報告しました

      先日開催された日本交通科学学会の「超高齢社会における人々の移動ないし搬送に関する委員会合同分科会」にて、「地方都市における通院・移動の現状の問題点」を報告しました。
      地方都市、特に北見市における高齢者の通院・移動に関する現状と課題、および今後の対策について、以下にまとめます。

      はじめに
      北海道の地方都市、特に広域分散型都市である北見市においては、高齢化と人口減少、公共交通の縮小、自家用車依存社会という構造的要因により、「医療へアクセスできること」自体が困難となりつつあります。この状況下では、「病気になること」以上に、「病院へ行けなくなること」が在宅療養継続の分岐点となっています。

      北見市の概要と調査結果の要点
      北見市は人口108,634人に対し、65歳以上高齢化率が36.6%、75歳以上高齢化率が21.8%と高い高齢化率を示しています。
      北見市と北見市医療・介護連携支援センターが令和3年度実施した「移動(買い物・通院等)に関する実態調査」(ケアマネジャー対象、回収率82.4%)では、以下の点が明らかになりました。

      ①要支援段階からの移動困難化
      要支援段階から既に買い物や通院における移動困難が発生しており、家族支援への依存が過半数を占めています。

      ②家族介護力への高い依存
      買い物・通院ともに家族支援への依存が極めて大きいことが示されています。

      ③主な困難理由
      独力での買い物・通院が困難な理由の主因は、身体機能低下(歩行困難、転倒不安、持久力低下、冬期路面への不安など)および認知機能低下(金銭管理困難、買い忘れ、判断力低下など)であることが確認されました。通院においては、移動だけでなく院内歩行、診察内容の理解、会計や薬の受け取りなど複雑な支援が必要であるため、より早期から他者支援依存が強い傾向にあります。

      ④通院困難予備群の存在
      現在は通院可能であっても、回答したケアマネジャーの予測では、3年以内に通院困難化すると予測される「予備群」が多数存在していました。これは身体機能と認知機能の双方を必要とする通院という行為の特性に起因すると考えられます。通院は、診察予約の理解(忘れない)、時間管理(通院身支度)、診察内容の理解、医師との会話、薬局での調剤受け取りなど複雑な認知機能が必要となるからだと推察できます。


      ⑤インフォーマル支援の存在
      近所・知人・友人による送迎や買い物代行といった、制度化されていないインフォーマルな支援が、通院継続を支えている実態も明らかになっています。

      訪問診療の現状と課題
      北見市における人口10万人あたりの訪問診療患者数は約320人と、北海道平均(約430人)および全国平均(約370人)と比較して低い実態があります。また、訪問診療は特定の医療機関に集中しており、利用者の65%が高齢者住宅や施設系居住サービス入居者で、自宅居住者への供給は30%でした。このことは、「通院困難な人は多いが、訪問診療を受けられる人は少ない」という構造的ギャップを示唆しています。

      現場で発生している問題点
      通院困難により、家族・ケアマネジャー・介護職への過剰な負担が発生し、制度化されていない支援が地域医療を支えている側面があります。また、通院中断は慢性疾患の悪化やフレイルの進行を招き、結果として救急搬送や入院増加につながるリスクが高まる恐れがあります。さらに北見地区消防組合のデータによれば、救急出動件数の約10%が高齢者施設からの要請であり、施設での心肺停止(CPA)遭遇率も高い状況です。

      今後必要な対策(提案)
      今回の報告では、以下の6つの対策を提案しました。


      ①移動支援を「フレイル対策」として位置づける
      移動支援を単なる交通施策ではなく、外出機会を維持しフレイル進行を防ぐための施策として捉える必要があります。
      ②通い続けられる支援」への転換
      「通えなくなった後」の対応に偏りがちな現状から、通院送迎、院内介助、短距離移動支援など、「通い続けられる支援」へ重点を置く必要があります。
      ③家族介護力依存からの転換
      独居高齢者の増加や家族の遠距離化などを考慮し、インフォーマル支援、地域住民の助け合い、有償・無償ボランティアなど多様な支援体制構築が求められます。
      ④通いの場を地域移動支援基盤として活用する
      「以前からの人間関係」が生活継続を支える実態を踏まえ、通いの場やサロンなどを「地域の移動支援基盤」として育成する視点が必要です。
      ⑤医療・介護・交通分野の横断的連携
      各分野が個別に対応している現状を改め、情報共有を通じて「地域で通院・外出を支える体制」を横断的に検討する必要があります。移動支援は、巡回バス、乗合送迎、有償ボランティア、介護タクシー支援、冬季限定支援などを含め、「地域医療維持政策」として再設計すべきです。
      ⑥外来診療をフレイル発見拠点として活用する
      外来は歩行低下、受診忘れ、服薬管理悪化など、フレイル悪化を発見する最前線であるため、早期発見とリハビリテーション・地域支援への連携を強化することで、在宅生活の継続可能性が高まります。このためには、医療機関が「外来受診しやすい体制」を構築することが重要です。

      結論
      地方都市における通院困難問題は、「地域医療の周辺課題」ではなく、「地域医療の中心課題」として位置づけられるべきであり、在宅医療、救急医療、外来医療、介護現場のすべてに波及するテーマです。今後は、「通えなくなってから支える」のではなく、「通い続けられる地域をつくる」という視点への転換が求められます。

      第19号ニュースレター 2026.6.1発行

      令和7年8月により北星記念病院は北海道より北見在宅医療圏域における「在宅医療に必要な連携を担う拠点」へ指定されました。これに伴い、今号より「北見在宅医療圏連携拠点センター」との合同のニュースレターとしてお送りします。

      【寄稿】 看取りの質は「関わりの中でつくられる」 ― ご家族の声から見えてきた3つのかたち ― 高齢者施設における遺族調査の結果速報  

       米田 将基(理学療法士)Cathalyst(カタリスト)

      北見市では65才以上高齢者の8.1%が老人ホーム(特養・養護・軽費・有料)で亡くなられています。その看取りの質について検討することは、ケア専門職にとっても行政にとっても、重要な情報です。今回、在宅医療・救急医療ワーキングチーム会議(北見市在宅医療・介護連携推進事業・北見在宅医療圏連携拠点センター)では市内10施設の特別養護老人ホームの協力により、施設を死亡退所した遺族に対し、看取りに関する調査をおこないました。

      調査アンケートでは、多くのご家族が「よくしてもらった」「ありがたかった」といった感謝を述べており、日々の関わりの積み重ねが大切に受け止められていることが伝わってきました。一方で、その内容を丁寧に見ていくと、看取りの体験はひとつではなく、いくつかの異なるかたちがあることがみえてきました。

      ▌看取りの3つのかたち

      今回の結果から、看取りは大きく3つの傾向に分かれました。

      ①よい形で見送れた看取り

      このグループでは、「感謝」「よかった」という言葉が多く、本人・家族・職員の関係性が良好でした。死の質を評価する指標(Good Death Inventory)も高得点であり、全体として穏やかに終末を迎えられています。これは、「関係性と納得がそろった看取り」と言えそうです。

      ②支えられて成立する看取り

      このグループでは、本人としては認知機能や身体機能の障害が重く、生活に難しさがある状態でした。しかし、「任せてよかった」「安心できた」という声が多く、ご本人の状況を逐次連絡しているなどの体制に思いの重心が置かれていました。死の質もグループ①と同様に高く、職員との関係が支えになっている「ケアによって支えられた看取り」のかたちとなっていました。

      ③気持ちの整理が難しい看取り

      このグループは、「後悔」「迷い」「どうだったのか」という語りが特徴的であり、対応や判断に対する違和感を伝える声が多く書かれていました。看取りの意味づけが揺れており、死の質もやや低い「気持ちがのこる看取り」でした。

      ▌ご家族の語りから見えてきたこと

      ご家族の自由記載を整理すると、感謝の言葉はどのグループにも多く、「任せられる安心感」は看取りの安定につながる一方、「これでよかった」と思えるかどうかが大きな分かれ目になっており、後悔や迷いは一定数存在する、ことがわかりました。したがって、施設内の看取りは単なる結果ではなく、専門職や家族がどのように関わり、どのように受け止められたかで大きく変わることを示しています。

      ▌現場への示唆

      今回の結果からは、いくつかのヒントが示唆されます。家族との関係は「看取りの質そのもの」であり、説明や関わり方が、その後の受け止めに影響している(離れて住んでいても、家族である)

      「任せられるかどうか」が重要であり、技術だけでなく関係性が鍵となって、安心感が入所者の死の質を支えている

      看取りは「亡くなられたあとも続いて」おり、語ることでご家族の気持ちが整理されるように、看取り後の関わりにも意味がある

      ▌最後に

      今回の結果は、看取りの質を「良い・悪い」で評価するのではなく、「関係性の中でどのように成立しているか」という視点の重要性を示しています。

      また、自由記載の中には「語ることで気持ちが軽くなった」という声もあり、看取り後の関わりの重要性も示唆されました。

      今後も、ご本人だけでなくご家族も含めた関わりを大切にしながら、よりよい看取りのあり方を考えていく必要があります。

      「死の自己決定」はなぜ制度に裏切られるのか 「どこで死ぬか」ではなく、「どう生き切るか」について考える

      北見在宅医療圏連携拠点センター 関 建久

      記事では、「自宅で最期を迎えたい」と希望する人が多い一方、実際に在宅で看取られる人は少ない現状について述べられていました。一般的には在宅医療の不足が主な理由と思われています。しかし佐々木先生は、問題の本質はそこではなく、「本人の希望を実現できる制度設計になっていないことにある」と指摘しました。特に印象的に残ったのは、「本人の希望」よりも、「何かあったときに、周囲(親戚や世間)に対して納得のいく言い訳ができる」ことが優先されてしまう、という言葉です。

      在宅での看取りには、急変時の不安のみならず、何かあった際の責任の曖昧さがあります。一方で入院すれば責任の所在は医療機関に移ります。そのため、本人が「家で過ごしたい」と望んでいても、周囲へ正当な理由を説明できること(説明責任の担保)が優先される。これは現場でも確かに起きていることだと感じます。

      ACPは「確認」ではなく「実現」のためにある

      また、ACP(人生会議)についても、「意思を確認すること」が目的化してしまっているのではないか、という指摘には深く納得しました。本来ACPは、本人の価値観や希望を支え、その実現に向けて伴走するためのものです。しかし現実には、「確認した」「記録した」で終わってしまうことも少なくありません。

      私たちが本当に考えなければならないのは、「どこで死ぬか」ではなく、「最期までどう過ごしたいか」なのだと思います。

      「自宅で死ぬこと」そのものが目的ではありません。住み慣れた地域、人とのつながり、自分らしい生活が保たれること。その延長線上に、その人らしい最期があるのだと思います。

      ▌「循環するACP」という視点

      だからこそ、ACPも「延命するかどうか」を指向するのではなく、日々の暮らしや価値観について対話し続ける営みであることが必要です。そしてその対話は、医療機関だけでも、介護側だけでも完結しません。入院をきっかけに始まり、退院後も地域で育てられ、再入院時にまた確認される。そんな「循環するACP」が必要なのではないでしょうか。

      ▌支える側の安心をどう設計するか

      また記事の最後にあった、「支える側の安心も同時に設計しなければならない」という言葉も印象的でした。

      在宅療養を支えるには、本人だけでなく、家族や支援者も「何かあったときに支えがある」と感じられることが重要です。

      今後、超高齢社会が進む中、私たちは「どこで看取るか」だけでなく、「本人の希望をどう支えるか」を地域全体で考えていく必要があります。ACPとは、そのための「対話の土台」なのだと改めて感じました。

      ACPとは、「最期の医療」を決めることではなく、「どう生きたいか」を支える対話です。これからも地域の医療・介護関係者とともに、その対話を支える土壌づくりを進めていきたいと思います。

      ▌研修会のお知らせ

      6月16日(水)開催予定の「第4回 北見在宅圏域多職種連携・ケアネットワーク研修会」では、「フュータイル・ケアと人生会議 ー後悔しない最期のためにー」 をテーマに開催します。多くの方のご参加をお待ちしています。(4頁参照)

      「迷わない地域づくり」へ、スノーフレーク・リーダーシップ              北見在宅圏域多職種連携・ケアネットワークの令和8年度の活動計画が始動します

      ▌活動の核となる「4つの場面」と「8つの事業」

      北見在宅医療圏域(北見市、美幌町、津別町、訓子府町、置戸町)の医療・介護・福祉の未来をつくる「北見在宅圏域多職種連携・ケアネットワーク」の令和8年度活動計画を決定しました。在宅医療の現場では、入退院、日常の療養、急変時、看取りといった様々な場面でどう判断すべきかという「迷い」が生じています。本ネットワークは、「迷わない地域づくり」をスローガンに、現場の困りごとを解決するための具体的な8つのプロジェクトが打ち出されました。私たちの目指すのは、10年後に「日本で一番、最期まで暮らせる地域」「医療や介護のことで迷わない地域」と評価されるモデルの確立です。これまでの多職種連携をさらに現場のニーズに即した「4つの在宅医療の場面」に整理して活動を展開します。

      1. 入退院支援

      ①入退院時情報共有ルール整備

      市町ごとに異なる連絡ルールを整理し、標準的な情報共有の仕組みを構築します。

      ②地域でつなぐACP推進

      「平時は切り出しにくい」という現場の声に応え、「入院」をきっかけに対話を開始(一言聞き、一行記録する)し、在宅へ繋ぐ継続モデルを推進します。

      2. 日常の療養支援

      ③重度化予防推進

      口腔・栄養・運動・服薬を一体的に捉え、多職種でフレイル予防に取り組みます。

      ④高齢者施設連携強化

      形式的な協力医療機関契約を超え、急変時や入院調整において「実際に機能する連携」のマッチングを支援します。

      3. 急変時の対応

      ⑤救急搬送適正化・不搬送ルール検討

      搬送の判断に迷う現場の負担を軽減し、本人や家族の意思に沿った判断を地域ルールとして確立します。

      ⑥看取りの質(QoD)調査

      施設や在宅での看取りに関する遺族アンケートの結果を地域へ還元し、ケアの質向上に繋げます。

      4. 看取り

      ⑦在宅医療グループ診療体制構築

      医師の負担を分散させ、持続可能な24時間のバックアップ体制を検討します。

      ⑧在宅医療普及啓発

      10月に開催予定の「北海道在宅医療推進フォーラム in きたみ」を通じ、住民と共に「自分らしい最期」を考えます。

      ▌スノーフレーク・リーダーシップ

      代表幹事の菊地憲孝先生(オホーツク勤医協北見病院 院長)は、「雪の結晶(スノーフレーク;以下参照)のように現場の一人ひとりがリーダーシップを発揮し、繋がっていく組織」を理想として掲げました。

      https://eijionline.com/n/nb419f9f1b880より

      積極的に活動するメンバーだけでなく、「まずは様子を見たい」という方も歓迎するなど、誰もが心理的に安全に参加できる環境を整えます。

      ▌共に活動する仲間を募集します!5月26(火)に開催された「第3回研修会」にて、これらのワーキングチームのメンバー募集を開始しました。住民はもちろんのこと 「支援者を孤立させない在宅医療文化」を、私たちと一緒に育てていきませんか。

      令和8年度の研修会などのご案内 北見在宅医療圏連携拠点センターと北見市医療・介護連携支援センターでは令和8年度に以下の研修会を開催いたします。日時が未定のものについては決定次第ご案内いたします。

      4 北見圏域多職種ネットワーク研修 ←詳細はこちら

      フュータイル・ケアと人生会議 -後悔しない最期のために-

      日時: 令和8年6月16日(火) 18:30から20:00

      場所:オホーツクJA Bldg.(オンライン参加可)

      対象: 北見在宅医療圏の医療・介護従事者

      報告:施設入所高齢者の死亡時ケアと医療的対応に関する  質問紙調査研究調査速報

      講演:フュータイル・ケアと人生会議₋後悔しない最期のために₋

      講師:橋本 政明 先生 逢縁クリニック(最高顧問・医師)

      締切り: 6/11(木)まで

      9 通所サービス事業所意見交換 ←詳細はこちら

      通所ケア実践ラボ(Lab.) ‐知恵と工夫のケアを共有し、多職種で学ぶ‐

      今回は現場の実践を持ち寄り、意味を読み解き、誰もが使えるケアの知識として共有する場をつくります。単なる情報交換の場に留まらず、ケアの実践知を持ち寄り、専門知で意味づけし、地域(通所サービス職員や介護支援専門員)で共有・蓄積する「知識生産の場」とします。

      日時:令和8716日(木) 18:0019:30

      場所:北見市役所 5階 505会議室

      対象:北見市内の通所介護、通所リハビリ、居宅介護支援事業所や介護予防に携わるケアマネジャー、その他

      締切:7/13(金)

      5 北見圏域多職種ネットワーク研修  ←申込はこちら

      「相談される薬剤師」になる条件― 薬剤師の提案をチームで完成させる―

      日時:令和 8 7 24 日(金)18:30~20:00

      場所:オホーツク JA Bldg.

      担当:北海道薬剤師会北見支部、北見在宅医療圏連携拠点センター

      第 6 回 北見圏域多職種ネットワーク研修会

      地域でつなぐ ACPを考える(予定)

      日時:令和 8 8 月中下旬18:30~20:00(日時未定)

      場所:オホーツク JA Bldg.(場所未定)

      担当:地域でつなぐ ACP 推進ワーキングチーム

      第 7 回 北見圏域多職種ネットワーク研修会

      入退院連絡における情報共有の課題と解決を考える(案)

      日時:令和 8 9 月頃 18:30~20:00(日時未定)

      場所:オホーツク JA Bldg.

      担当:入退院時情報共有ルール整備ワーキングチーム

      北海道在宅医療推進フォーラム in 北見

      日時:令和 8 10 3 日(土)10:00~15:00 (仮)

      場所:オホーツク JA Bldg.

      対象:地域住民・医療・介護関係者

      公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団 2026 年度ブロックフォーラムの助成を受け開催予定です

      5 回北見市医療と介護の実践報告会

      日時:令和 8 10 3 日(土)15:30~17:30 (予定)

      場所:オホーツク JA Bldg.

      対象:医療・介護関係者

      演題:演題を募集近日開始します(8演題の予定)

      第 8 回 北見圏域多職種ネットワーク研修会

      社会的健康規定因子(SDH)の視点から多職種連携を考える ‐ なぜ連携しても悪くなるのか、その構造に迫る

      日時:令和 8 11 6 日(金)18:30~20:00

      場所:オホーツク JA Bldg.(予定)

      講師:西岡 先生

      (神戸大学大学院医学系研究科 社会健康公正学部門・准教授・医師・社会福祉士)

      社会的健康規定因子(SDH)とソーシャルワーク

      日時:令和8117日(土)14:00~16:00

      場所:オホーツクJA Bldg.

      社会的健康規定因子(SDH)の視点を通じ、クライエントの健康課題を医療的要因にとどめず、生活環境や社会構造の影響として捉え直し、個別支援と構造的課題への介入を統合的に実践する視点を獲得します。

      講師:西岡 大輔先生(神戸大学・医師・社会福祉士)

      ワークショップ:「この人は、どこで悪くなったのか?」をSDHで再構成する

      対象:医療ソーシャルワーカー、社会福祉士

      【ご案内】

      北見在宅圏域多職種連携・ケアネットワーク チームメンバーを募集します。添付のチラよりお申込みください。

      入会をご確認後、ワーキングチームごとに会議などのご案内をさせて頂きます。関わりの度合いに応じた参加で結構です。多くの皆さんの応募をお待ちしています。

      人口減少社会の中で、これからの介護と意思決定支援を考える

      令和7年4月17日、オホーツク地区老人福祉施設協議会の総会・研修会で講演を行いました。
      この協議会は、主に特別養護老人ホームなど高齢者施設で構成される団体です。

      本来は昨年掲載予定だった内容ですが、下書きのまま公開されていなかったため、あらためて整理してご紹介します。

      今回のテーマは、「人口減少社会の中で、医療と介護はどう変わるのか」、そして「これからの意思決定支援をどう考えるか」でした。

      “2025年問題”は、すでに始まっている

      2025年には、いわゆる団塊の世代約800万人が75歳以上となります。
      大きな社会変化が起こると言われていますが、日常生活ではまだ実感しにくいかもしれません。

      しかし、地域の医療・介護現場を見ていると、変化はすでに始まっています。

      北見市から受託している「在宅医療・介護連携推進事業」を通じて感じるのは、人口減少による影響が、水面下で静かに進行しているということです。

      介護職員不足、医療機関の負担増、受け皿不足…。
      このまま何もしなければ、地域の医療と介護は徐々に維持が難しくなっていきます。

      これから起こるかもしれない地域の変化

      人口減少と高齢化が進むことで、次のような状況が現実味を帯びてきます。

      • 退院後に介護サービスが受けられない
      • 救急搬送を依頼しても受け入れ先が見つからない
      • 施設入所を希望しても空きがない
      • 医療や介護への不安から都市部へ転出する人が増える

      特に地方では、「人手不足」があらゆる課題の根底にあります。「誰かが支えてくれる」前提そのものが成り立たなくなりつつあります。

      特別養護老人ホームに求められる変化

      特別養護老人ホームでは、今後さらに医療ニーズの高い入所者が増えると考えられます。

      これまで施設で対応が難しかった医療処置も、一定程度は受け入れていかなければ、入所者確保そのものが難しくなる可能性があります。

      また、

      • 介護職員不足
      • 収益低下
      • 小規模施設の運営困難

      などにより、法人合併や事業譲渡も増えていくかもしれません。

      その中で重要になるのが、「医療機関との連携」です。

      単に“入院先を確保する”という関係ではなく、

      「施設でどこまで支えるか」
      「どのタイミングで医療につなぐか」

      を、日頃から具体的に相談できる関係づくりが必要になります。

      デイサービスも転換期を迎える

      デイサービスも大きな転換点にあります。

      今後は、要介護1・2の利用者まで総合事業へ移行する可能性があり、従来型デイサービスは利用者減少の影響を受けることが予想されます。

      背景には、

      • 介護財政の問題
      • 介護職不足
      • 「改善につながるサービス」が求められていること

      があります。

      つまり、これからは「ただ通う場所」ではなく、

      • 心身機能の維持・改善
      • 生活機能の向上
      • 本人の暮らしを支える成果

      が、より重視される時代になっていきます。

      元気な高齢者”が地域を支える時代へ

      総合事業では、「住民主体の通いの場」が重要視されています。

      地域の高齢者同士が体操や交流を行い、軽度者を地域で支える仕組みです。

      限られた介護人材で地域を支えるには、

      • 軽度者は地域で支え合う
      • 重度者は専門職が支える

      という役割分担が避けられない状況になっています。

      介護専門職は、より重度者支援や専門性の高いケアへシフトしていくことが求められるでしょう。

      意思決定支援は「最期の話」だけではない

      今回の講演で特にお伝えしたかったのが、「意思決定支援」の考え方です。

      ACP(アドバンス・ケア・プランニング)は、単に看取りや延命治療を決めるためのものではありません。

      本来は、

      • 本人がどんな暮らしを望むのか
      • どんな時間を大切にしたいのか
      • どんな時に安心できるのか

      を支えるための取り組みです。

      「施設で看取ること」が必ずしも最善とは限りません。

      最期まで施設で過ごすのか、入院するのか。
      どんな医療を受けるのか。

      それを決めるのは、本人と家族です。

      だからこそ、最期の瞬間だけではなく、“今の暮らし”をどう支えるかが大切になります。

      これからの15年に向けて

      これからの社会は、ゆっくりと縮小していきます。

      人に頼ろうとしても、その「人」自体が減っていく時代です。

      その中で、

      • どんな利用者を支えるのか
      • どの医療機関と連携するのか
      • 施設として何を大切にするのか

      を、今から考えていく必要があります。

      そして意思決定支援とは、「死ぬ時の話」ではなく、“その人が、生きている今をどう充実して過ごすか”を支えることなのだと思います。

      「最期まで暮らせる地域」へ 令和8年度の活動計画が始動します

      北見圏域の医療・介護・福祉の未来をつくる「北見在宅圏域多職種連携・ケアネットワーク」の令和8年度活動方針が決定しました。
      今回の幹事会では、「迷わない地域づくり」をスローガンに、現場の困りごとを解決するための具体的な8つのプロジェクトが打ち出されました。

      私たちの目指すのは、10年後に「日本で一番、最期まで暮らせる地域」「医療や介護のことで迷わない地域」と評価される北見モデル(北見Way)の確立です。

      今年度の核となる「4つの場面」と「8つの事業」
      これまでの多職種連携をさらに一歩進め、現場のニーズに即した「4つの場面」に整理して活動を展開します。

      入退院支援
      入退院時情報共有ルール整備:市町ごとに異なる連絡ルールを整理し、標準的な情報共有の仕組みを構築します。
      地域でつなぐACP推進:「平時は切り出しにくい」という現場の声に応え、「入院」をきっかけに対話を開始(一言聞き、一行記録する)し、在宅へ繋ぐ継続的モデルを推進します。

      日常の療養支援
      重度化予防推進:口腔・栄養・運動・服薬を一体的に捉え、多職種でフレイル予防に取り組みます。
      高齢者施設連携強化:形式的な協力医療機関契約を超え、急変時や入院調整において「実際に機能する連携」のマッチングを支援します。

      急変時の対応
      救急搬送適正化・不搬送ルール検討 搬送の判断に迷う現場の負担を軽減し、本人や家族の意思に沿った判断を地域ルールとして確立します。
      看取りの質(QoD)調査:施設での看取りに関する遺族アンケートの結果を地域へ還元し、ケアの質向上に繋げます。

      看取り
      在宅医療グループ診療体制構築:医師の負担を分散させ、持続可能な24時間のバックアップ体制を検討します。
      在宅医療普及啓発:10月に開催予定の「北海道在宅医療推進フォーラム in きたみ」を通じ、市民と共に「自分らしい最期」を考えます。

      活動のポイント:スノーフレーク・リーダーシップ
      代表幹事の菊地憲孝先生は、「雪の結晶(スノーフレーク)のように、現場の一人ひとりがリーダーシップを発揮し、繋がっていく組織」を理想として掲げています。

      共に活動する仲間を募集します!
      5月26日(火)に開催される「第3回 北見圏域多職種ネットワーク研修会」にて、これらのワーキングチームのメンバー募集を開始します。
      住民はもちろんのこと 「支援者をも孤立させない地域医療・介護文化」を、私たちと一緒に育てていきませんか。

      第3回 北見圏域多職種ネットワーク研修会(5/26開催)
      講演:地域の医療・介護文化をつくる -入退院、急変、看取り、その迷いをどう支えるか-

      第4回 北見圏域多職種ネットワーク研修会(6/16開催)
      講演:フュータイル・ケアと人生会議 -後悔しない最期のために-

      地域でつなぐACP推進事業 -入院を起点とした継続的対話モデル- への期待

      意思決定は、なぜリセットされてしまうのか

      在宅医療連携の現場に関わる中で、ずっと感じていることがあります。それは、「意思決定がつながっていない」ということです。

      入院するたび、退院するたび、そして急変のたびに、その都度、「どうしますか」と問い直されています。

      もちろん、その問いは必要です。
      しかし本来、本人の意思や価値観は、その都度“作り直されるもの”ではなく、時間をかけて積み重なっていくものです。

      これまでACPが地域で取り組めるよう取り組んできました。一定数の医療職の方やケアマネジャーは既に実践しています。
      しかし多くの現状では、医療と介護の場面ごとにその対話が分断され、結果として意思決定が「リセット」されてしまっているのです。
      ここに、地域としての大きな課題があると考えています。

      入院という「これからを振り返る機会」を活かす

      これまでACPは、「いつ始めるかが難しい」と言われてきました。
      ケアマネジャーの皆さんは、「ACPの取り組みの必要性は理解できるが、平時(病状の安定期)に利用者へACPを持ち掛けることはタイミングとして難しい、きっかけが必要」という声が多く聞かれました。
      確かに、日常の安定した生活の中で切り出すのは容易ではありません。

      一方で、入院した場合はどうでしょうか。
      患者・家族にとって、今後の生活や医療のあり方を考えざるを得ないタイミングであり、医療者が自然に関わることができる場面でもあります。

      そこで、入院を「起点」にしてはどうかと考えたのです。

      大きなことをする必要はありません。「これから大切にしたいことは何ですか」
      その一言を問いかけ、一行だけ記録に残す。

      その小さな対話が、退院後の在宅療養につながり、再入院時にまた引き継がれていく。

      「決める」から「育てる」へ

      意思決定とは、一度決めて終わるものではなく、状況に応じて変化しながら“育っていくもの”、“変わっていくもの”です。

      医療の場面だけで完結させるのではなく、在宅、施設、そして再入院と、地域全体で対話をつないでいく。

      その仕組みを整えることが、これからの在宅医療に求められているのではないでしょうか。

      迷わない地域とは何か

      「迷わない地域」と聞くと、迷いが存在しない状態を想像しがちです。
      しかし実際には、医療において迷いがなくなることはありません。
      重要なのは、その迷いを“個人に背負わせない”ことです。

      地域の中で支え合いながら、迷いながら意思決定ができる状態、それこそが「迷わない地域」なのだと思います。

      今回取り組もうとしている「地域でつなぐACP推進事業 -入院を起点とした継続的対話モデル-」は、決して新しい仕組みを一から作るものではありません。

      今ある医療と介護の間に、「対話をつなぐ流れ」を取り戻す取り組みです。

      まずは無理のない形で、小さく始める。
      その積み重ねが、地域の医療・介護文化をつくっていく。

      そのような視点で、関係機関の皆様と共に検討を進めていければと考えています。

      私たちの任務かどうか引き受ける態度で「私たちは何者か」が決まる

      時折、過去の自分に出会い直すような瞬間がある。先日、2022年に医療ソーシャルワーカーの全国大会シンポジウム「我々は何者なのか? 過去、現在から未来に向けて考える」で私が講演した資料が、ひょんなことから出てきた。

      読み返してみると、不思議な感覚になる。「ああ、そうだな」と素直に思う。自分で書いたものだから当然なのだが、同時に、今の実践の中でもなお有効な問いがそこに残っていた。

      当時、私は少し挑発的な立場をとっていた。「私たちは何者か」を問うべきなのは、私たち自身ではない。
      それを規定するのは、常に“他者”である。

      医療ソーシャルワーカーとは何か。どれだけ制度に位置付けられ、診療報酬に明記されたとしても、社会や住民がその存在を認識していなければ、それは「何者でもない」に等しい。

      にもかかわらず、私たちはしばしば、自分たちの役割を自分たちで定義しようとする。それはどこか内向きで、自己完結的で、そしてどこか「安全」な営みでもある。

      在宅医療・介護連携の現場では、よくこう問われる。

      「で、どうすればいいんですか」

      入退院時の連絡が来ない。
      来ても内容が使えない。
      担当者によって質がばらばら。

      これは医療ソーシャルワーカーに限った話ではない。
      多くの職種が、制度や環境の制約の中で仕事をしている。

      「診療報酬で決められているから」
      「所属機関の方針だから」
      「時間がないから」

      確かに、それらは事実である。
      しかし同時に、それらは「できない理由」としても機能してしまう。

      ここで問われるべきは、能力や制度ではない。
      その課題を「自分たちの任務として引き受けるのかどうか」という態度である。

      かつて、社会福祉士が診療報酬に明記される以前、医療ソーシャルワーカーは医療機関の中で極めて曖昧な存在だった。

      院内の「何でも屋」。
      どこにも属さず、しかしどこにでも関わる。

      それは裏を返せば、「境界を持たない職種」でもあった。

      だからこそ、常に問われてきた。
      これは仕事(work)なのか、それとも単なる労働(labor)なのか。

      この問いに明確な答えはない。
      しかし一つ言えるのは、医療ソーシャルワークとは本来、制度や役割の外側ににじみ出る「社会の困りごと」を扱ってきた実践だったということだ。

      「これがなければ医療ソーシャルワーカーではないもの」

      「私たちは何者か」を直接問うよりも、
      「これがなければ医療ソーシャルワーカーではないものは何か」と考える方が、本質に近づくように思う。

      なぜなら、私たちの対象は常に変化してきたからだ。

      医療、介護、生活、地域—
      その境界は揺れ続けている。

      であれば、固定された役割や機能ではなく、どのような課題に向き合い、何を引き受けてきたのかこそが、その職種の輪郭を形作る。

      近年、医療ソーシャルワーカーの世界にも、ある種の“短期志向”が広がっているように感じる。

      いかに制度に位置付けられるか。
      いかに現在の業務の価値を最大化するか。

      もちろん、それ自体は重要である。
      しかし、それだけでは「今良ければいい」という思考に陥る。

      かつて、精神保健福祉士法案をめぐる議論があった。
      その本質は、制度の是非ではなく、
      「未来に向けて、私たちは何者であるべきか」という問いだったはずだ。

      長期的な視点で、自らのあり方を問い続ける。
      その営みこそが、職種の価値を形作っていく。

      ここで改めて考えたい。

      私たちの任務とは、あらかじめ決められているものなのだろうか。

      確かに、制度や職務記述は存在する。
      しかし現場で起きている問題の多くは、その外側にある。

      入退院連携のほころび。
      意思決定の宙づり。
      地域での孤立。

      それらに対して、「それは私たちの任務ではない」と線を引くのか。
      それとも、「これは自分たちの任務だ」と引き受けるのか。

      その選択の積み重ねが、結果として
      「私たちは何者か」は外側から規定されていく。

      境界を引くほど、取りこぼしは増える

      世界を正確に理解しようとすればするほど、私たちは物事を分解し、区別しようとする。しかし、部分を精緻にすればするほど、全体はその分だけ広がっていく。

      つまり、「ここまでが自分たちの仕事だ」と明確にすればするほど、「それ以外」は誰の仕事でもなくなっていく。そしてそこに、社会の困りごとが取り残される。


      結局のところ、「私たちは何者か」という問いに、先に答えはない。あるのは、日々の選択だけである。

      その課題を引き受けるのか
      見送るのか
      関わり続けるのか
      手放すのか

      その一つひとつの態度が積み重なり、後になって「あれが私たちだった」と語られる。

      医療も介護も、そして社会そのものも変わり続けている。薬剤師は対人業務へ、医師は社会的処方へと役割を広げている。それはすべて、「社会からの要請」に応じた変化である。

      であれば、医療ソーシャルワーカーもまた、あるいは在宅医療・介護連携に関わる私たちもまた、
      問うべきは「何者か」ではない。

      目の前の課題を、自分たちの任務として引き受けるのかどうか。

      その態度こそが、これからの私たちの輪郭を形作っていくのだと思う。

      連携拠点は「情報生産者」になれるか

      ― 現場から考える在宅医療連携拠点の新しい役割 ―

      地域で在宅医療・介護連携の仕事をしていると、よく感じることがあります。それは、私たちが普段触れている情報の多くが「外から来たもの」だということです。国の政策、他地域の先進事例、研究報告、研修資料。どれも大切な情報ですが、ふと立ち止まって考えると、私たちはそれらを学び、地域に紹介する「情報消費者」になっているだけではないだろうか、という疑問が浮かびます。

      社会学者の上野千鶴子さんは、「情報消費者ではなく情報生産者になろう」という言葉を語っています。この視点は、在宅医療の連携拠点の役割を考えるうえでも、とても示唆的だと思います。

      在宅医療の現場では、日々さまざまな出来事が起きています。退院支援の調整がうまくいった事例、連携が難しかった事例、在宅での看取りを支えた経験、あるいは救急搬送を巡って悩んだケース。これらは一つひとつが地域の現場で生まれた貴重な経験です。しかし多くの場合、それは個別の出来事として終わり、地域の「知識」として整理されることはあまりありません。

      ここに、連携拠点の新しい役割があるのではないかと考えています。

      私たちの仕事は、単に会議を開いたり、研修を企画したりすることだけではありません。地域で起きている出来事を丁寧に集め、その中に共通する課題や構造を見つけ出し、それを地域の知識として整理すること。そして、その知識を地域の中で共有し、さらには外へ発信していくことです。

      例えば、地域ケア会議や多職種連携の場では、個別事例の検討が行われます。そこでは「なぜこの調整は難しかったのか」「どの段階で連携がうまく機能したのか」といった議論が交わされます。こうした対話の中から見えてくるのは、単なる個人の問題ではなく、地域の仕組みや関係性の課題です。

      もしそれらの経験を丁寧に整理すれば、地域特有の連携の特徴や課題が見えてきます。そしてそれは、同じような悩みを抱える他の地域にとっても役立つ知見になるかもしれません。

      「地域の実情に合わせて」という言葉は、在宅医療の議論でよく使われます。しかし本当に大切なのは、その「実情」がどのような経験や工夫から成り立っているのかを言葉にし、共有することではないでしょうか。

      連携拠点が情報消費者から情報生産者へと役割を変えていくとき、地域の現場で積み重ねられてきた経験は、単なる日常の出来事ではなくなります。それは地域医療の未来を考えるための知識として、新しい意味を持ち始めます。

      在宅医療の連携は、制度やマニュアルだけで完成するものではありません。地域の現場で生まれる経験や対話を通じて、少しずつ形づくられていくものです。

      連携拠点とは、その経験を記録し、整理し、社会に伝える場所でもある。

      そんな役割を、これからの拠点は担っていくのだと思います。