医療介護支援センター長の情報発信

去る令和7年6月14日に札幌で開催された第68回北海道医療ソーシャルワーク学会で講演しました。
いち会員を基調講演に招聘するという思い切った決断を学会事務局はしたものです。
現場のソーシャルワーカーの方に話しをすることは同じ職種のメンバーであり、気楽なようで実は厳しい評価もありえます。いままでにない緊張をしました(笑)。

講演テーマは「2040年に医療ソーシャルワーカーは生き残れるか」です。講演趣旨は「患者さんが退院して帰る地域をよくしていく(過ごしやすい地域にする)活動を医療機関へ勤めるソーシャルワーカーは自分の仕事として実践していきましょう」というお話しをしました。

今現在、医療ソーシャルワーカーは退院支援に忙殺されています。しかも短い期間で退院させよという所属機関からの要請つきです。しかし短い入院期間でしっかり退院支援をしようとしても限界があります。ならば一見我々の仕事ではないと思われる「地域をよくしていく」ことも今後は我々の仕事として引き受けてみようじなないかというお話しをしました。

道に落ちている空き缶を拾うのは自分の仕事ではありません。「こども」はそう思います。しかし「大人」は違います。大人は道に落ちている空き缶を拾うのは「みんなの仕事」だから「自分の仕事」と思います。今の日本は、「こども」の数が異常に増殖してしまった社会です。内田樹氏が述べたこの意見を講演で紹介しました。

私たちソーシャルワーカーは業務内容の明確な輪郭と専門性を示すことが難しい職種です。ともすれば誰でもできそうな仕事です。でも「道に落ちている空き缶」の例えで考えると、異常に増殖した「こども」へ語り掛け、話しを聞きながらが「大人」へ変容する可能性を最も信じられる職種だという自負はソーシャルワーカーは持っています。

出来そうだけど誰もが実施することが難しいこのことこそ、私たちソーシャルワーカーは自信を持って実践できると思います。

お招きくださった、またご参加いただいた北海道医療ソーシャルワーカー協会の皆様に感謝申し上げます。

先手相談とは

相談支援には先手と後手の2種類があると思った。支援効果を今現在のことか未来への準備とするかという視点だ。これからの対人・地域支援を行う際は先手相談が有効・効果的ではないかと気づいたので備忘録として掲載する。

結論から先に述べると、これまでの生活課題が発生してからの相談支援。いわば後手の対応に終始するのではなく、生活課題が発生しにくくする、または発生しても限りなく早い段階で課題に対応することで支援にかける労力を低減する。いわば先手の活動が求められるだろうというものである。

医療分野の観点で言うと「予防に勝る治療なし」。医療の世界では常識だが、介護分野ではあまり意識されていないのではないか。事が起こってから対処するよりも、将来に大きな問題が起きぬよう予防策を講じる活動を意識して実施することが有効だろう。

後手相談の限界

先日地域包括支援センターの方と話しをしていた時のこと。これからの地域包括支援センターの取り組み、特に総合相談の在り方についての話題となった。人口減少、後期高齢者の増加、労働人口・医療介護従事者が減少するこれからの地域にあって、地域包括支援センターの総合相談体制とはどのような方向性がいいのだろうかがテーマだった。

単身世帯や高齢者夫婦世帯の増加により、ますます医療介護の課題を抱える方が増加する。それでなくても地域包括支援センターへ寄せられる相談件数は増加傾向にある。事が起こってから対処する毎日に忙殺され続け、何もしないとどうなるか。想像するに、寄せられる相談の対応待ちに１ヶ月を要するなどという自治体が近いうち生まれる可能性がある。後手相談は決して間違ってはいないのだが、縮小社会にあってこのままではまずいという支援者の意識へのギアチェンジが必要になると思う。

分かっちゃいるけどどうしたらいい

ここまでの理屈はよくわかってもらえるだろう。問題は「じゃあどうしたらいいのか」ということだ。でもよくよく考えると、地域包括支援センターの活動の中にも「先手相談」の取り組みは既に実施していることに気づく。介護予防・日常生活支援総合事業、生活支援体制整備事業や認知症総合支援事業などだ。しかしこれを「先手相談」を実現するための手段として活用するかどうかはセンスが問われる。地域包括支援センターの多くは自治体の委託で活動している。事業の目的に現場から自治体へ方法のアレンジ、加味の提案を許してくれるかどうか。自治体の懐の深さも問われよう。

しかし、現場の地域包括支援センターの方へエールを送りたい。みなさんこそが地域の個別の課題を広くかつ深く熟知しており、「このままではまずい」という実感と経験を誰よりも多く知っておられると思う。どうしたらいいかの第一歩は、自信をもって委託元の自治体とこれからの地域課題を事業の表面的なことにこだわらず、率直に語り合える場を作ろうとする情熱を持つことだろう。

先手相談とは地域住民の気づきの網の目を活用すること

日常生活支援総合事業における住民主体の通いの場(体操教室) を例にあげてみよう。通いの場とは、年齢や心身の状態等によって高齢者を分け隔てることなく誰でも参加することができ、介護予防などを目的とした活動を行う場であるとされている。(通いの場の課題解決に向けたマニュアル Ver.1　令和６年３月 厚生労働省より)。この取り組みの目的の第一義は介護予防である。しかしよくよく通いの場を観察すると、仲間づくりの場でもある。最初は知らない同士でも仲間になれば事情は変わる。通いの曜日を忘れる仲間がいれば途中で立ち寄って声をかけたりもするだろう。体操の帰りにはついでにゴミ出しをしてくれるかもしれない。仲間とは赤の他人ではなく、何かあったら気を使ってくれる存在だ。認知症の進行に仲間なら早く気がつく。かといってプライベートまで立ち入るべきかどうかは悩むところだ。そこで仲間から地域包括支援センターへ連絡が入る。「最近通いの場の曜日を忘れているみたい、どうやら飼っていた猫が亡くなって落ち込んでいるみたい」という具合だ。ここで早期の介入が可能となる。

にっちもさっちもいかない。行き詰まった状況やどうにもならない状態になってからの総合相談対応ではなく、日常生活の少しの変化をキャッチできる体制づくり。つまり住民主体の通いの場は、地域住民の気づきの網の目を細かくするという副次的な効果も狙うことができる。大切なことは、単に国から降りてきた事業をマニュアル通りに実施するのではなく、「先手相談」を実現するための手段として支援者側が意識して活動するということなのだろう。

居宅介護支援における先手相談の活用

先手相談とは地域包括支援センターの活動だけに留まらない。居宅介護支援の場面でも活用できる。ケアマネジャーは忙しい。中でもその原因は度重なる介護報酬改定の度に増える書類作成事務だ。ケアプラン作成のためにはサービス担当者会議の開催や福祉用具の使用にも、意見聴取や確認作業が求められる。まるで不正をしていない証明材料の作成業務だ。これでは利用者の疾病悪化やADLの低下に気付いても対処する時間がない。しかし利用者の変化を予測し、サービス事業所から連絡もらえるよう依頼することはできる。通っているディサービスのスタッフへ認知面低下の進行のサインがあったら連絡をもらうよう依頼したり、家族へ食事内容や飲水量の確認を依頼したりして疾病が悪化する前に対応することができよう。ケアマネジャーが一人ですべての情報収集を行うのではなく、変化のアラートをいろいろな方から受け取れるルートを作る。これも先手相談と言える。蛇足だがこの支援を検討するに有効な道具がある。適切なケアマネジメント手法である。

病院の退院支援における先手相談の活用

労働人口・医療介護従事者の減少は「退院しづらい地域」を生み出す。これまで受けられた医療介護サービスが受けづらくなる。施設への入所もままならなくなる。かといって病院へ入院し続けられるわけではない。医療機関の退院支援部門はケアマネジャーと同様忙しい。短い入院期間で元の生活場所へ戻られるならいいのだがこれが大きな苦労とストレスになっている。入院中に認知機能が低下したらなおさらだ。そこで病院の退院支援部門は大まかに２つの対策が考えられる。

一つは院内のケアチームの体制強化だ。短い入院期間で患者の意向を聞き取り、患者のニーズを実現するフラットでフットワークのよいチームワークとチームの技能向上だ。

次の二つ目が先手相談になる「退院しやすい地域づくりに病院として協力する」ことだ。これは今現在、病院が行う「しごと」ではない。しかし医療介護サービスが減少する縮小社会では、現在と同じ認知機能やADLであっても将来、自宅退院が難しくなることが想定される。前述の地域包括支援センターの地域づくりに任せてもいいのだろうか。病院ができることとは何か。地域事情や病院の機能にもよるが、地域包括支援センターが行う住民主体の通いの場づくりに協力することだと思う。住民の健康相談や運動時の痛みや対処に地域包括支援センターが助言することは難しい。地域包括支援センターの申し出に医師をはじめ、理学療法士等や管理栄養士などが積極的に協力するだけで彼らは大いに助かる。また協力活動で得られる地域の情報はこれまで病院が知るよしもない性質のものだろう。

温故知新の先手相談

先手相談は新しい考えではない。しかし私たち相談支援者は目の前の問題に忙殺され、将来に起こる問題を今のうちから軽減させるという取り組みに無頓着なのではないかと思う。そういう意味で今、改めて先手相談という言葉を用い意識して、皆で将来の問題を低減させていく取り組みや認知の拡大が必要ではないだろうか。

また、DX(デジタルトランスフォーメーション)の活用も欠かせない。対話型AIの活用による社会的フレイルの早期発見など、ヒトが減少するなか、ヒト以外でおこなえることをシフトさせ、本気で取り組もうとしている方は私の見る限り少数だ。転ばぬ先の杖を真剣に考える仲間との語りも重要になるだろう。

番外編

最近、作成した文書をAIに要約させるのがマイブーム。以下に要約も掲載してみる。意外によくまとめられている気がする。

先手相談と後手相談とは

筆者は相談支援を、問題発生後の対応に終始する「後手相談」と、問題が発生しにくいように予防したり、早期に対応したりする「先手相談」に分類しています。医療における「予防に勝る治療なし」の考え方を介護分野にも適用し、生活課題が深刻化する前に介入する「先手相談」の必要性を訴えています。

後手相談の限界

人口減少、高齢化、労働人口の減少が進む現代社会において、問題発生後の「後手相談」だけでは、相談件数の増加に対応しきれなくなるという危機感を示しています。このままでは、相談対応に時間がかかり、必要な支援が遅れる事態が生じかねないと警鐘を鳴らしています。

「先手相談」への転換と具体的な活用

「先手相談」への転換の必要性を認めつつも、その具体的な方法が課題であると指摘しています。しかし、地域包括支援センターが実施している介護予防・日常生活支援総合事業や生活支援体制整備事業などが、実は「先手相談」の手段として活用できると述べています。

具体的な活用例として、以下の3つの分野を挙げています。

地域包括支援センター: 住民が主体的に参加する「通いの場」が、地域住民の「気づきの網の目」を細かくし、早期介入を可能にする副次的効果を持つことを強調しています。事業をマニュアル通りに実施するだけでなく、「先手相談」の視点を持って活動することの重要性を述べています。

居宅介護支援: ケアマネジャーが利用者の変化を予測し、サービス事業所や家族からの情報提供ルートを構築することで、疾病悪化前の対応が可能になると提言しています。

病院の退院支援: 労働人口減少による「退院しづらい地域」化への対策として、院内ケアチームの強化に加え、病院が「退院しやすい地域づくり」に協力することの重要性を説いています。特に、地域包括支援センターが行う「通いの場」づくりへの協力が、地域の健康課題解決に寄与すると述べています。

温故知新の先手相談

「先手相談」は新しい考え方ではないとしつつも、現在の相談支援者が目の前の業務に追われ、将来の問題軽減への意識が薄いことを指摘しています。改めて「先手相談」という言葉を認識し、DX（デジタルトランスフォーメーション）の活用も含め、将来の問題を低減させる取り組みや認知の拡大が必要だと締めくくっています。

本事例集は北見市が主催する自立支援型地域ケア個別会議で検討された事例(18事例)を医療介護支援センターでまとめました。

地域におけるケアマネジメントの質の向上を図り、高齢者の自立支援・介護の重度化予防に資する多職種による助言を通じ、以下を達成することを目的として開催されています。
1）地域におけるケアマネジメントの質の向上
2）地域における課題の抽出
3）適切なケアマネジメント手法の普及と活用の拡大

事例集では、ケースに対する医療専門職の助言内容、ケアマネジャーの支援内容の変化、そしてその結果を記載しました。
また記載にあたり、適切なケアマネジメント手法の基本ケア項目も掲載しています。
本事例集の活用により、助言の視点や具体的方法を知ることで、多くのケアマネジャーの方の支援内容の抜け、漏れを防ぐとともに疾病等が悪化せず生活を続けられる利用者支援と多職種連携推進の一助になればと考えます。

事例集はこちらから

地元のロータリークラブにお招きいただき、卓話をしました。

ロータリークラブの存在は知っていましたが例会に行くのは初めてです。社会の第一線で活躍している経営者や役員、医者、弁護士、薬剤師、会計士、住職など専門職をされている方が入会していらっしゃいます。また卓話とは、例会の会食後に開催される小演説の事のようでした。

テーマは「人口減少社会における医療と介護の連携と意思決定支援」についてお話しました。内容を以下にご紹介いたします。

講演要旨

• 北見市の施設等で働く介護職員は令和元年から令和4年の3年間で345人減少した。市内の開業医も高齢化している。
• 人口減少社会によりこれまでの医療と介護サービスが持続出来なくなる時代が間もなく到来します。どうすればいいのか。
• 対策は住民自身が健康でかつ介護を受けないでいる自主的な取り組み。その上で医療と介護が協力して過不足のないサービスを提供できる仕組みが求められる。
• さらに大切なことは、やがて来る自分の「死」に際し、どのような医療・介護サービスを受けたいか自身で考えるとともに、日頃からご家族等と話し合っておくこと。

北見市の人口動態と医療・介護資源の減少

• 2040年は団塊の世代が全員90才以上になる年で、日本の死亡者数がピークに達する。
• 北見市の65才以上人口数はゆっくり減少するが、85才以上人口は、2025年から2040年の15年間で1.4倍に増加する。
• 85才以上の要介護認定率は57.7％(全国平均)であり、北見市では2030年から介護の需要がさらに数十年続く。
• 医師、特に訪問診療を実施する医療機関や医師が少ない。開業医も高齢化している。
• 介護職員が高齢化し、かつ減少している(3年間で350人減少)。
• 北見市における自宅死や老人ホーム死は、道内他市町に比べ相対的に高い。
• 要介護認定における要支援(1・2)など、軽度者の悪化率が高い。

2040年の北見地域の医療・介護の予測(何も手を打たなかった場合)

医療の様子

• 高齢医師診療所が複数廃業。病院へ高齢の外来患者が急増。待ち時間を嫌う患者の受診控えが進みその結果、高齢者の救急搬送数が増加する。
• 救急医療機関は認知症を併存疾患とする入院患者対応を忌避する(現在もですが…)。疾病は治癒しても認知機能低下が進行し、自宅退院困難な患者が医療機関で多く産出されるが退院先がない。
• 高齢救急患者で救急ベッドが埋まり、集中治療が必要な患者が入院治療できない。

介護の様子

• 介護支援専門員が不足し、ケアプラン作成が追いつかない。また介護職員不足で施設のベッドに空床はあるが介護職員不足のため、入所できない。
• 急性期病院から直接自宅退院する認知症・高齢者が増加。介護するヘルパーや家族がおらず、「自宅で一人死」のニュースが毎日流れる。
• 適切な介護サービスが受けられないので、軽度者(要支援)があっという間に重度化する。

北見市における在宅医療と介護の課題

• 通院できなくなると、医師の診察が受けられない(医療難民：訪問診療を行う医療機関や医師が不足)
• 自宅や施設で暮らしたいと思っていても暮らせない(介護難民：介護福祉士やケアマネジャーが急激に減少している)
• 救急で病院運ばれた際、どこまで治療をするか。本人の希望が不明確なため、救急医から短時間で家族が決断を迫られる(人生会議(ACP)の認知度が低い、人生会議は家族のため)
• 自宅や施設で暮らせないと退院できず、救急病院で新しい救急患者さんの受け入れができない大きな社会問題となる(介護職不足の問題は救急医療の問題とつながり、救急医療が崩壊)

対策(今暮らしている場所で住み続けけられるためにどうしたらいいか)

• 話し相手や友達付き合いを欠かさない(他者との交流)。孤独はタバコより健康に悪い。
• 定期的な運動を行う(近所の体操教室など)。高齢でも筋力は向上します。
• 健康な方は、近所の弱ってきた方を助ける。手助けは生きがいにつながるので、自分が将来困った時でも助け合える近所づきあいをしておきも認知症が多少進んでも自宅で暮らし続けられるようにする。
• どんな暮らしが自分にとって大切なのかを家族で話しておく(推定意思)。急病の時(もしもの時)にどこまでの治療を受けたいか、ご家族が困らないようにしておく。

ロータリークラブへの期待

地域包括支援センターが進める住民主体の通いの場の活動にロータリークラブからも協力をお願いしたい。

介護や看病で頼れる人がいない割合は、高齢の独居男性ではおよそ6割であり、複数人数の世帯（夫婦のみ世帯や高齢者以外も含む世帯）であっても3割程度は頼る人がいないという全国の調査結果もある。

身寄りのない高齢者の生活上の多様なニーズ・諸課題等の実態把握調査 沢村香苗 日本総合研究所 オピニオン 2024年04月19日
https://www.jri.co.jp/page.jsp?id=107744

高齢期は未経験の出来事の連続。特に高齢期から死後にかけては、自分では行いきれないことが多く発生するため、いかに他者の助けを得られるかが非常に重要なカギを握っている。これまでは親族が近くにいて、必要な時には柔軟な形で助けてくれることが社会的な前提となってきたが、現実にはその前提は崩れつつある。

現在北見市の一部の地域包括支援センターでは「住民主体によるの通いの場」づくりを進めている。行政から押し付けられたプログラムではなく、住民自身が主体的に自分自身の介護予防に取り組むために、近所や地域で身近に人が集う場所をつくり、定期的な体操や交流、困りごとのお手伝いなど小さい単位自主的に実施する地域の活動。

ポイントは他人のためにちょっとずつ自分でできることで協力することだ。ボランティアという感じではなく、「知り合いだからちょっと助けている」という感覚だ。こういった「人の役に立っている」という感覚。

社会の第一線で活躍している経営者や役員などで構成するロータリークラブの皆さんもこの活動を知り、協力して頂けるようになると大きな力なる。地域にはリーダーが必要です。今後「ロータリークラブが地域を救う」という流れになることを期待します。

お招きいただきありがとうございました。