カテゴリー: センター長のつぶやき

2026年6月、北見市でワーキングチームの一つが動き出しました。「地域でつなぐACP推進ワーキングチーム」。集まったのは看護師、理学療法士、言語聴覚士、ケアマネジャー、元救急隊員、市議会議員、そして医療従事者たち。多職種が一つのテーブルを囲み、率直に語り合いました。

 「ACPって何?」から始まる正直な対話

「正直に言って、ACPという単語を5月の研修会で初めて知りました」

市議会議員で元救急隊員の参加者が、会議冒頭で切り出したこの言葉が、この日の雰囲気を象徴していました。飾らない、率直な対話。それがこのワーキングチームの出発点です。

ACP(アドバンス・ケア・プランニング) ─日本では「人生会議」とも呼ばれるこの概念。終末期医療の選択だけでなく、その人がどう生きたいかを話し合い、支える取り組みです。しかし現場では、「難しい」「ハードルが高い」「何から始めればいいかわからない」という声が溢れていました。

 現場から見えた「3つの壁」

 1. 認識の壁：「特別な儀式」になってしまったACP

「外来勤務の時は部署が小規模だったから仲間と相談しながら進められて、患者さんに聞いたらすごく喜んでくれた。でも病棟へ異動したら、ほとんどやってなくて『難しい』と言うスタッフばかり」

ある病院の看護師が語ったこの経験は、多くの参加者に共通していました。ACPを「核心を聞かなければいけない特別なもの」と捉えるあまり、踏み出せない。一方で、別の理学療法士はこう気づきます。

「患者さんと20分リハビリしながら話していることが、実はACPにつながっていた。『道路を渡れるようになりたい』『孫の運動会に行きたい』─そういう生活目標を共有することでいい」

 2. 連携の壁：情報が「途切れる」システム

「外来と病棟、そして地域への結びつきが全然できていない」「入院中に家族が語った思いを、次のリハビリ病院に引き継げていない」

ACPは一度決めたら終わりではなく、「揺れながら深まる」プロセス。しかし、現状では病院内ですら情報共有が不十分。ましてや在宅や施設との連携は、ほとんど機能していませんでした。

 3. 制度の壁：救急現場の「法的ジレンマ」

「DNARは患者と病院と家族の約束事であって、救急隊との約束事ではない。法に触れる可能性があるので、どう扱っていいか迷う」

年間7,500件の出動のうち、高齢者が65%、CPA(心肺停止)案件208件中、DNARの意思表示があったのは8人。しかし不搬送になったのはわずか1人─救急隊員の切実な声が、制度と現実のギャップを浮き彫りにしました。

 突破口は「入院」にあった

ワーキングチーム発起人の一人が提案したのが、「地域連携型ACPモデル」という考え方です。

ステップ1：入院中にACPを始める 

「入院生活」という非日常的な環境だからこそ、患者も家族も「この先どうなる?」と考える。医療者が寄り添い、対話のスイッチを押す。

ステップ2:：在宅で継続する

ケアマネジャーや訪問看護師が、日常生活の中で対話を重ねる。

ステップ3：再入院時にフィードバック

在宅での対話内容を再入院の際に情報提供する。病院と在宅を何度も行き来しながら、本人の考えが深まっていく。

「北見市内で要介護認定を受けている人のうち、月に約180人が入院・退院を繰り返している。仮に月100人にACPのスイッチを押せたら、年間1,200人。5年で北見の要介護者高齢者のほとんどがACPを経験できる計算になる」

机上の理想論ではなく、現実的な数字に基づいた戦略。願いが現実的な数字になった瞬間でした。

 「書式を変える」という革命

議論の後半、実務的な提案が飛び出しました。

「入院時の看護基礎情報用紙って、ACPのこと聞いてないですよね?」 

「退院時のサマリーも、治療経過ばかりで、患者の思いは書いてない」 

「書式を変えちゃえば、みんな書かざるを得ない」

ACPという言葉を使わず、「療養意向調査」「価値観シート」として組み込む。ケアマネジャーが病院に渡す情報提供書にも、本人の意向を書く欄を追加する。

地道な草の根活動も大事だが、仕組みを変えれば文化が変わる──このシンプルな真理が、具体的な行動計画に結実しようとしていました。

 9月の研修会：「騙して」でも来てもらう

「病棟の看護師さんが『ACP研修会』なんてタイトルで来るかな?」

参加者の一人が投げかけた疑問に、会場が笑いました。そして出た結論は─

「ACPの『A』の字も出さずに、情報共有の書式を見直す研修会にする」

「あなたのケアはこれで良かったのかと疑問に思ったことはありませんか?」 

「患者さんの思いをどう引き継いでいますか?」

キャッチコピーで興味を引き、実際に参加してみたら「あれ、これってACPだったんだ」と気づく仕掛け。ハードルを下げ、敷居をなくす。「騙す」のではなく、「自然に巻き込む」戦略です。

 残された課題：医師の理解と市民への啓発

「医師の理解がないと、私たちがどんなに頑張っても進まない」 

「まだまだACPを知らない看護師もいる」

現場の声は厳しい現実を突きつけます。しかし同時に、希望もありました。

「一度治療を始めたらやめられない」という旧来の医療観から、「効果がなければ本人の意向に沿って中止する」という新しいガイドラインへの転換。医師会での勉強会、市民向けフォーラム(10月3日開催予定)、地域包括支援センターとの連携──多層的なアプローチが動き始めています。

 終わりに：「立つ鳥」を増やすのではなく

日本総合研究所の「幸せな人生のしまい方白書」によると、人生の終わりに向き合う人は2タイプ。タツトリ型（立つ鳥跡を濁さず）」とノトナレ型（あとは野となれ山となれ）。

「全員を『タツトリ』にしようなんて、おこがましい」

参加者の一人が言い切りました。大切なのは、選択肢があること、決めたい人が決められること、そして決めない自由もあること。

ACPは決定の押しつけではなく、対話の継続です。北見の挑戦は、まだ始まったばかり。しかしこの日集まった多職種の「本音」が、確実に次の一歩を踏み出していました。

【後記】 

会議終盤、ある理学療法士が「このワーキングに参加して、ACPを説明できるようになりたい」と語りました。知識を得るためではなく、実践を通じて言葉を紡ぐ─その姿勢こそ、この取り組みの核心かもしれません。

9月末の研修会で、この物語がどう続くのか。続報をお楽しみに。

本記事は、2024年6月30日開催「第1回 地域でつなぐACP推進ワーキングチーム」の会議をもとに作成しました。

去る6月、北見市が韓国ジンアン新聞の取材を受けました。
北見市の医療と介護の現状と課題について北見市医療・介護連携支援センターが受けたヒアリングが記事として紹介されました。

記事はこちらから「韓国ジンアン新聞」

韓国では2024年より「医療・介護等地域社会統合支援に関する法律」が制定され、地域包括ケア（統合ドルボム）が国家的な普及段階に入っています。
韓国では、「医療・介護等地域社会統合支援に関する法律」が制定され、2026年4月より地域包括支援制度がスタートしました。は、
今回取材へいらした韓国ジンアン新聞のある全北特別自治道珍安(ジンアン)郡は人口過疎地域であり、人口減少と高齢化が深刻な状況だそうです。
65歳以上の高齢者比率が40％に達し、独居高齢者・障がい者・認知症高齢者の割合も高く、地域包括支援制度の策定と支援体制の構築が急務となっています。
今回の取材では、北見市における地域包括支援の実態、医療・福祉・行政・住民組織の包括的な支援体制と、その支援のなかで、住民が日常生活を支え合う地域づくりについてお話しました。

令和8年5月29日に開催された日本交通科学学会 分科会にて、「地方都市における通院・移動の現状の問題点」をテーマに報告を行いました。

今回の報告では、令和2年北見市で実施した「移動（買い物・通院等）に関する実態調査」をもとに、地方都市における高齢者の移動課題について、在宅医療・介護・地域包括ケアの視点から整理しました。

近年、地域包括ケアシステムや在宅医療の推進が進む一方で、地方都市では人口減少、高齢化、公共交通の縮小が同時に進行しています。特に北見市のような広域分散型の地域では、自家用車への依存度が高く、「車を使えなくなること」が、そのまま生活機能低下や医療アクセス低下へ直結しやすい特徴があります。実際の現場では、

「冬になると外出できない」
「バス停まで歩けない」
「家族送迎が限界」
「免許返納後に閉じこもってしまう」といった声は珍しくありません。さらに、通院が難しくなることで、

• 受診中断
• 内服管理悪化
• 状態悪化
• 救急搬送
• 入院
• 在宅療養継続困難へつながるケースも多くみられます。

つまり地方都市では、「移動」は単なる交通問題ではなく、地域医療を支える重要な基盤になっていると言えます。

今回の調査では、北見市内の介護支援専門員を対象に、高齢者の通院・買い物等の移動状況について調査を行いました。回答対象は4,000人を超え、要支援1から要介護5まで幅広い高齢者の実態を把握することができました。

分析では、特に次の点が明らかになりました。

まず、移動困難は重度要介護者だけの問題ではなく、要支援段階から既に始まっているということです。買い物については、要支援1の段階から家族支援への依存がみられ、要介護度が上がるにつれて独力外出は急激に減少していました。

また、通院支援は家族介護力への依存が非常に大きく、独居高齢者増加や老老介護の進行により、現在の“家族が支える外来通院”の構造は今後維持が難しくなる可能性も示唆されました。

さらに、通院困難や買い物困難の背景には、単なる交通手段不足だけではなく、

• 歩行能力低下
• 持久力低下
• 転倒不安
• 認知機能低下
• 社会的孤立など、フレイルの進行が深く関係していることも見えてきました。

特に注目されたのは、「現在は独力で通院できているが、3年以内に通院困難になる可能性が高い人」が多数存在していた点です。つまり今後は、

「通えなくなった後を支える」だけではなく、

「通い続けられる状態をどう維持するか」という視点が重要になると考えられます。

一方で、調査では制度サービスだけではなく、近所・知人・友人などによるインフォーマルサポートが、実際に生活を支えている実態も明らかになりました。例えば、

• 近隣住民による通院送迎
• 知人による買い物支援
• 地域住民による見守り
• 昔からの友人による付き添いなど、日常的な支え合いが高齢者の生活継続を支えていました。

今回の発表では、こうした実態を踏まえ、「移動支援は交通施策だけではなく、フレイル対策であり、地域医療政策でもある」という視点から、

• 訪問診療
• 救急医療
• 介護
• 地域交通
• 地域づくり

を横断した支援の必要性についてお話しました。

また、今後の光明として、住民主体の通いの場や地域活動など、インフォーマルサポートの可能性についても話し合われました。

高齢者が“地域で暮らし続ける”ためには、医療や介護だけではなく、「地域で通い続けられる仕組み」をどう作るかが重要になります。

今回の報告が、地方都市における移動支援と地域医療のあり方を考えるきっかけになればと思います。

先日開催された日本交通科学学会の「超高齢社会における人々の移動ないし搬送に関する委員会合同分科会」にて、「地方都市における通院・移動の現状の問題点」を報告しました。
地方都市、特に北見市における高齢者の通院・移動に関する現状と課題、および今後の対策について、以下にまとめます。

はじめに
北海道の地方都市、特に広域分散型都市である北見市においては、高齢化と人口減少、公共交通の縮小、自家用車依存社会という構造的要因により、「医療へアクセスできること」自体が困難となりつつあります。この状況下では、「病気になること」以上に、「病院へ行けなくなること」が在宅療養継続の分岐点となっています。

北見市の概要と調査結果の要点
北見市は人口108,634人に対し、65歳以上高齢化率が36.6％、75歳以上高齢化率が21.8％と高い高齢化率を示しています。
北見市と北見市医療・介護連携支援センターが令和3年度実施した「移動（買い物・通院等）に関する実態調査」（ケアマネジャー対象、回収率82.4%）では、以下の点が明らかになりました。

①要支援段階からの移動困難化
要支援段階から既に買い物や通院における移動困難が発生しており、家族支援への依存が過半数を占めています。

②家族介護力への高い依存
買い物・通院ともに家族支援への依存が極めて大きいことが示されています。

③主な困難理由
独力での買い物・通院が困難な理由の主因は、身体機能低下（歩行困難、転倒不安、持久力低下、冬期路面への不安など）および認知機能低下（金銭管理困難、買い忘れ、判断力低下など）であることが確認されました。通院においては、移動だけでなく院内歩行、診察内容の理解、会計や薬の受け取りなど複雑な支援が必要であるため、より早期から他者支援依存が強い傾向にあります。

④通院困難予備群の存在
現在は通院可能であっても、回答したケアマネジャーの予測では、3年以内に通院困難化すると予測される「予備群」が多数存在していました。これは身体機能と認知機能の双方を必要とする通院という行為の特性に起因すると考えられます。通院は、診察予約の理解(忘れない)、時間管理(通院身支度)、診察内容の理解、医師との会話、薬局での調剤受け取りなど複雑な認知機能が必要となるからだと推察できます。

⑤インフォーマル支援の存在
近所・知人・友人による送迎や買い物代行といった、制度化されていないインフォーマルな支援が、通院継続を支えている実態も明らかになっています。

訪問診療の現状と課題
北見市における人口10万人あたりの訪問診療患者数は約320人と、北海道平均（約430人）および全国平均（約370人）と比較して低い実態があります。また、訪問診療は特定の医療機関に集中しており、利用者の65%が高齢者住宅や施設系居住サービス入居者で、自宅居住者への供給は30％でした。このことは、「通院困難な人は多いが、訪問診療を受けられる人は少ない」という構造的ギャップを示唆しています。

現場で発生している問題点
通院困難により、家族・ケアマネジャー・介護職への過剰な負担が発生し、制度化されていない支援が地域医療を支えている側面があります。また、通院中断は慢性疾患の悪化やフレイルの進行を招き、結果として救急搬送や入院増加につながるリスクが高まる恐れがあります。さらに北見地区消防組合のデータによれば、救急出動件数の約10%が高齢者施設からの要請であり、施設での心肺停止（CPA）遭遇率も高い状況です。

今後必要な対策（提案）
今回の報告では、以下の6つの対策を提案しました。

①移動支援を「フレイル対策」として位置づける
移動支援を単なる交通施策ではなく、外出機会を維持しフレイル進行を防ぐための施策として捉える必要があります。
②通い続けられる支援」への転換
「通えなくなった後」の対応に偏りがちな現状から、通院送迎、院内介助、短距離移動支援など、「通い続けられる支援」へ重点を置く必要があります。
③家族介護力依存からの転換
独居高齢者の増加や家族の遠距離化などを考慮し、インフォーマル支援、地域住民の助け合い、有償・無償ボランティアなど多様な支援体制構築が求められます。
④通いの場を地域移動支援基盤として活用する
「以前からの人間関係」が生活継続を支える実態を踏まえ、通いの場やサロンなどを「地域の移動支援基盤」として育成する視点が必要です。
⑤医療・介護・交通分野の横断的連携
各分野が個別に対応している現状を改め、情報共有を通じて「地域で通院・外出を支える体制」を横断的に検討する必要があります。移動支援は、巡回バス、乗合送迎、有償ボランティア、介護タクシー支援、冬季限定支援などを含め、「地域医療維持政策」として再設計すべきです。
⑥外来診療をフレイル発見拠点として活用する
外来は歩行低下、受診忘れ、服薬管理悪化など、フレイル悪化を発見する最前線であるため、早期発見とリハビリテーション・地域支援への連携を強化することで、在宅生活の継続可能性が高まります。このためには、医療機関が「外来受診しやすい体制」を構築することが重要です。

結論
地方都市における通院困難問題は、「地域医療の周辺課題」ではなく、「地域医療の中心課題」として位置づけられるべきであり、在宅医療、救急医療、外来医療、介護現場のすべてに波及するテーマです。今後は、「通えなくなってから支える」のではなく、「通い続けられる地域をつくる」という視点への転換が求められます。

意思決定は、なぜリセットされてしまうのか

在宅医療連携の現場に関わる中で、ずっと感じていることがあります。それは、「意思決定がつながっていない」ということです。

入院するたび、退院するたび、そして急変のたびに、その都度、「どうしますか」と問い直されています。

もちろん、その問いは必要です。
しかし本来、本人の意思や価値観は、その都度“作り直されるもの”ではなく、時間をかけて積み重なっていくものです。

これまでACPが地域で取り組めるよう取り組んできました。一定数の医療職の方やケアマネジャーは既に実践しています。
しかし多くの現状では、医療と介護の場面ごとにその対話が分断され、結果として意思決定が「リセット」されてしまっているのです。
ここに、地域としての大きな課題があると考えています。

入院という「これからを振り返る機会」を活かす

これまでACPは、「いつ始めるかが難しい」と言われてきました。
ケアマネジャーの皆さんは、「ACPの取り組みの必要性は理解できるが、平時(病状の安定期)に利用者へACPを持ち掛けることはタイミングとして難しい、きっかけが必要」という声が多く聞かれました。
確かに、日常の安定した生活の中で切り出すのは容易ではありません。

一方で、入院した場合はどうでしょうか。
患者・家族にとって、今後の生活や医療のあり方を考えざるを得ないタイミングであり、医療者が自然に関わることができる場面でもあります。

そこで、入院を「起点」にしてはどうかと考えたのです。

大きなことをする必要はありません。「これから大切にしたいことは何ですか」
その一言を問いかけ、一行だけ記録に残す。

その小さな対話が、退院後の在宅療養につながり、再入院時にまた引き継がれていく。

「決める」から「育てる」へ

意思決定とは、一度決めて終わるものではなく、状況に応じて変化しながら“育っていくもの”、“変わっていくもの”です。

医療の場面だけで完結させるのではなく、在宅、施設、そして再入院と、地域全体で対話をつないでいく。

その仕組みを整えることが、これからの在宅医療に求められているのではないでしょうか。

迷わない地域とは何か

「迷わない地域」と聞くと、迷いが存在しない状態を想像しがちです。
しかし実際には、医療において迷いがなくなることはありません。
重要なのは、その迷いを“個人に背負わせない”ことです。

地域の中で支え合いながら、迷いながら意思決定ができる状態、それこそが「迷わない地域」なのだと思います。

今回取り組もうとしている「地域でつなぐACP推進事業 -入院を起点とした継続的対話モデル-」は、決して新しい仕組みを一から作るものではありません。

今ある医療と介護の間に、「対話をつなぐ流れ」を取り戻す取り組みです。

まずは無理のない形で、小さく始める。
その積み重ねが、地域の医療・介護文化をつくっていく。

そのような視点で、関係機関の皆様と共に検討を進めていければと考えています。

時折、過去の自分に出会い直すような瞬間がある。先日、2022年に医療ソーシャルワーカーの全国大会シンポジウム「我々は何者なのか？ 過去、現在から未来に向けて考える」で私が講演した資料が、ひょんなことから出てきた。

読み返してみると、不思議な感覚になる。「ああ、そうだな」と素直に思う。自分で書いたものだから当然なのだが、同時に、今の実践の中でもなお有効な問いがそこに残っていた。

「私たちは何者か」を誰が決めるのか

当時、私は少し挑発的な立場をとっていた。「私たちは何者か」を問うべきなのは、私たち自身ではない。
それを規定するのは、常に“他者”である。

医療ソーシャルワーカーとは何か。どれだけ制度に位置付けられ、診療報酬に明記されたとしても、社会や住民がその存在を認識していなければ、それは「何者でもない」に等しい。

にもかかわらず、私たちはしばしば、自分たちの役割を自分たちで定義しようとする。それはどこか内向きで、自己完結的で、そしてどこか「安全」な営みでもある。

「何者か」ではなく「何を引き受けるか」

在宅医療・介護連携の現場では、よくこう問われる。

「で、どうすればいいんですか」

入退院時の連絡が来ない。
来ても内容が使えない。
担当者によって質がばらばら。

これは医療ソーシャルワーカーに限った話ではない。
多くの職種が、制度や環境の制約の中で仕事をしている。

「診療報酬で決められているから」
「所属機関の方針だから」
「時間がないから」

確かに、それらは事実である。
しかし同時に、それらは「できない理由」としても機能してしまう。

ここで問われるべきは、能力や制度ではない。
その課題を「自分たちの任務として引き受けるのかどうか」という態度である。

医療ソーシャルワーカーは「異質な存在」だった

かつて、社会福祉士が診療報酬に明記される以前、医療ソーシャルワーカーは医療機関の中で極めて曖昧な存在だった。

院内の「何でも屋」。
どこにも属さず、しかしどこにでも関わる。

それは裏を返せば、「境界を持たない職種」でもあった。

だからこそ、常に問われてきた。
これは仕事（work）なのか、それとも単なる労働（labor）なのか。

この問いに明確な答えはない。
しかし一つ言えるのは、医療ソーシャルワークとは本来、制度や役割の外側ににじみ出る「社会の困りごと」を扱ってきた実践だったということだ。

「これがなければ医療ソーシャルワーカーではないもの」

「私たちは何者か」を直接問うよりも、
「これがなければ医療ソーシャルワーカーではないものは何か」と考える方が、本質に近づくように思う。

なぜなら、私たちの対象は常に変化してきたからだ。

医療、介護、生活、地域—
その境界は揺れ続けている。

であれば、固定された役割や機能ではなく、どのような課題に向き合い、何を引き受けてきたのかこそが、その職種の輪郭を形作る。

「今良ければいい」という思考を超えて

近年、医療ソーシャルワーカーの世界にも、ある種の“短期志向”が広がっているように感じる。

いかに制度に位置付けられるか。
いかに現在の業務の価値を最大化するか。

もちろん、それ自体は重要である。
しかし、それだけでは「今良ければいい」という思考に陥る。

かつて、精神保健福祉士法案をめぐる議論があった。
その本質は、制度の是非ではなく、
「未来に向けて、私たちは何者であるべきか」という問いだったはずだ。

長期的な視点で、自らのあり方を問い続ける。
その営みこそが、職種の価値を形作っていく。

任務は「決まっているもの」ではない

ここで改めて考えたい。

私たちの任務とは、あらかじめ決められているものなのだろうか。

確かに、制度や職務記述は存在する。
しかし現場で起きている問題の多くは、その外側にある。

入退院連携のほころび。
意思決定の宙づり。
地域での孤立。

それらに対して、「それは私たちの任務ではない」と線を引くのか。
それとも、「これは自分たちの任務だ」と引き受けるのか。

その選択の積み重ねが、結果として
「私たちは何者か」は外側から規定されていく。

境界を引くほど、取りこぼしは増える

世界を正確に理解しようとすればするほど、私たちは物事を分解し、区別しようとする。しかし、部分を精緻にすればするほど、全体はその分だけ広がっていく。

つまり、「ここまでが自分たちの仕事だ」と明確にすればするほど、「それ以外」は誰の仕事でもなくなっていく。そしてそこに、社会の困りごとが取り残される。

「何者か」は、あとから決まる

結局のところ、「私たちは何者か」という問いに、先に答えはない。あるのは、日々の選択だけである。

その課題を引き受けるのか
見送るのか
関わり続けるのか
手放すのか

その一つひとつの態度が積み重なり、後になって「あれが私たちだった」と語られる。

医療も介護も、そして社会そのものも変わり続けている。薬剤師は対人業務へ、医師は社会的処方へと役割を広げている。それはすべて、「社会からの要請」に応じた変化である。

であれば、医療ソーシャルワーカーもまた、あるいは在宅医療・介護連携に関わる私たちもまた、
問うべきは「何者か」ではない。

目の前の課題を、自分たちの任務として引き受けるのかどうか。

その態度こそが、これからの私たちの輪郭を形作っていくのだと思う。

― 現場から考える在宅医療連携拠点の新しい役割 ―

地域で在宅医療・介護連携の仕事をしていると、よく感じることがあります。それは、私たちが普段触れている情報の多くが「外から来たもの」だということです。国の政策、他地域の先進事例、研究報告、研修資料。どれも大切な情報ですが、ふと立ち止まって考えると、私たちはそれらを学び、地域に紹介する「情報消費者」になっているだけではないだろうか、という疑問が浮かびます。

社会学者の上野千鶴子さんは、「情報消費者ではなく情報生産者になろう」という言葉を語っています。この視点は、在宅医療の連携拠点の役割を考えるうえでも、とても示唆的だと思います。

在宅医療の現場では、日々さまざまな出来事が起きています。退院支援の調整がうまくいった事例、連携が難しかった事例、在宅での看取りを支えた経験、あるいは救急搬送を巡って悩んだケース。これらは一つひとつが地域の現場で生まれた貴重な経験です。しかし多くの場合、それは個別の出来事として終わり、地域の「知識」として整理されることはあまりありません。

ここに、連携拠点の新しい役割があるのではないかと考えています。

私たちの仕事は、単に会議を開いたり、研修を企画したりすることだけではありません。地域で起きている出来事を丁寧に集め、その中に共通する課題や構造を見つけ出し、それを地域の知識として整理すること。そして、その知識を地域の中で共有し、さらには外へ発信していくことです。

例えば、地域ケア会議や多職種連携の場では、個別事例の検討が行われます。そこでは「なぜこの調整は難しかったのか」「どの段階で連携がうまく機能したのか」といった議論が交わされます。こうした対話の中から見えてくるのは、単なる個人の問題ではなく、地域の仕組みや関係性の課題です。

もしそれらの経験を丁寧に整理すれば、地域特有の連携の特徴や課題が見えてきます。そしてそれは、同じような悩みを抱える他の地域にとっても役立つ知見になるかもしれません。

「地域の実情に合わせて」という言葉は、在宅医療の議論でよく使われます。しかし本当に大切なのは、その「実情」がどのような経験や工夫から成り立っているのかを言葉にし、共有することではないでしょうか。

連携拠点が情報消費者から情報生産者へと役割を変えていくとき、地域の現場で積み重ねられてきた経験は、単なる日常の出来事ではなくなります。それは地域医療の未来を考えるための知識として、新しい意味を持ち始めます。

在宅医療の連携は、制度やマニュアルだけで完成するものではありません。地域の現場で生まれる経験や対話を通じて、少しずつ形づくられていくものです。

連携拠点とは、その経験を記録し、整理し、社会に伝える場所でもある。

そんな役割を、これからの拠点は担っていくのだと思います。

昨年2月、医療情報サイトの記事で興味深い取り組みを知った。
北海道由仁町の診療所が警備会社ALSOKと連携して始めた「診療所駆けつけサービス」である。

このサービスは、由仁町立診療所に通院しているかどうかに関わらず、月額462円で利用できる。体調の急変など緊急時には警備会社を通じて医療機関へ連絡が入り、必要に応じて往診につながる仕組みだという。

サービスの仕組み自体も興味深かったが、記事の中で特に印象に残ったのは、由仁町立診療所の島田医師の次の言葉だった。

地域で通院が難しく困っている方が、病院からの紹介ではなく、自然な形で在宅医療とつながるようになることが、在宅医療が地域に定着した状態だと思っています。私は単に在宅医療の利用を増やしたいわけではありません。いざという時に往診を依頼できる仕組みを整えることで、過剰な在宅医療や不要な入院を防ぎ、地域全体で医療資源の最適化を図ることができると考えています。

この言葉には大きな示唆がある。
在宅医療を「増やすこと」だけを目的にするのではなく、地域全体の医療資源をどう使うかという視点で考えている点である。

私の住む北見地域でも、医療資源の減少は年々深刻になっている。これは北見に限った話ではなく、多くの地方都市が抱える共通の課題だ。

そのため各地で様々な取り組みが進められている。
例えば、主治医・副主治医制の導入による医師の負担軽減、ICTを活用した多職種間の情報共有、ACP（人生会議）の推進などである。これらはいずれも、医療・介護スタッフや住民の負担を軽減しながら在宅医療を支える重要な取り組みだ。

しかし、島田医師の発言が示しているのは、もう一つ別の視点である。

それは、医療資源が限られる地域だからこそ、地域全体で医療資源を最適に使うという「文化」を育てる必要があるという考え方だ。

島田医師は、かつて勤務していた長野県の佐久総合病院での経験について、次のように語っている。

患者さんがある程度虚弱になった段階で通院をやめ、在宅医療を受けながら地域で生活することが一般的な文化として根付いていました。私は、在宅医療の理想形はそのような姿だと考えています。

ここで語られているのは制度やルールの話ではない。
地域の中に自然に根付いた医療の使い方の文化である。

人口減少が進む時代、地域の課題は数多い。医療資源の確保を、減少していく医療・介護スタッフの努力や工夫だけで解決するには限界がある。だからこそ、資源の確保と同時に、地域全体で医療資源をどう使うかという視点が必要になってくる。

昨年12月、北海道の在宅医療連携拠点事業の開始にあわせて、北見地域でも「北見在宅圏域多職種連携・ケアネットワーク」という医療・介護専門職のネットワークが立ち上がった。

発足会で講演された医師は、次のように話していた。

多職種連携の次に必要なのは“チームをつくること”、そして“地域をつくること”です。専門職が連携するだけでは不十分で、共通の目的や協働の意思を持ち、深いコミュニケーションを通じて地域そのものをケアの場として育てていく必要があります。

医療や介護の枠を超えた地域活動、例えば防災訓練や地域イベント、食事会など、一見すると医療とは関係のない活動が、実は地域のつながりを生み、在宅医療を支える土壌になっていくという。

地域づくりとは、制度を整えることだけではない。
人々の中に「それが当たり前だ」という感覚が、少しずつ育っていくことなのだと思う。

過剰な在宅医療や不要な入院を防ぎ、地域全体で医療資源を大切に使う。そうした考え方が、医療・介護職だけでなく地域の住民にも共有されていくこと。それが、医療資源の限られた地域でこれからますます重要になるのではないだろうか。

地域住民が医療資源の減少を危惧して行政に不満をぶつけるだけではなく、医療・介護職や行政とともに、地域の医療・介護資源をどう守り、どう使っていくのかを考える。

私が担当している「在宅医療に必要な連携を担う拠点」の役割も、単に医療機関同士をつなぐことではない。

地域の中に、医療資源を自分事とすること。暮らしと医療が「共存」する文化を育てていくこと。その視点の重要性を、今回の記事から改めて考えさせられた。