北見市医療・介護連携支援センター

　　〒090-0837　北見市中央三輪２丁目302-1　医療法人社団高翔会北星記念病院内　 TEL 0157-51-1244(センター直通)

活動報告

ダウンロードしてご覧ください

令和３年度事業計画書（PDF）

令和２年度事業報告書（PDF）

令和元年度事業報告書（PDF）

お知らせ

居宅療養管理指導（訪問栄養指導）に係る相談手順の標準化と様式

　北見市における居宅療養管理指導（訪問栄養指導）の開始にあたり、介護支援専門員等と医療機関、介護保険施設並びに北海道栄養ケア・ステーションの管理栄養士が行う手順を示し、北見市における居宅療養管理指導（訪問栄養指導）の積極的かつ円滑な活用を図り、もって在宅療養者の健康維持に資することを目的とし、手順及び様式について関係者が協議を行い作成しました。
本手順及び様式をご活用いただき、高齢者の支援に役立てていただければ幸いです。

下記様式をダウンロードしてご利用ください

北見市における訪問栄養指導の相談手順の標準化と使用文書の活用に関わる要領
北見市における訪問栄養指導のフローチャート(手順-1)
訪問栄養指導　相談依頼票(様式4)及び診療情報提供書及び訪問栄養指導指示書(様式5)

訪問看護依頼書・訪問看護導入相談票の活用のお願いについて(医療機関の担当者向け)

　この度、北海道訪問看護ステーション連絡協議会　道東地区(北見)では、医療機関様からの訪問看護の新規の依頼に際し、スムーズなサービスの開始と適切な訪問看護の提供を図るため、別添の「訪問看護依頼書・訪問看護導入相談票」を依頼の際にご活用頂けるようお願いをすることといたしました。大変お忙しいとは存じますが趣旨をご理解頂き、ご理解とご協力を賜りたく存じます。なお、不明な点等ございましたら遠慮なく下記へお問合せ下さいますようお願い申し上げます。

医療機関の担当者の方へお願い
１．新規のご依頼の際は、別添1「訪問看護依頼書・訪問看護導入相談票」を分かる範囲で記載頂き、依頼したい訪問看護ステーションへFAX等にて送信してください(担当者より折り返し連絡いたします)。
２．医療機関の担当の方は訪問看護ステーションからの問い合わせ等に対応できる方をご指定ください。
３．医療保険と介護保険のどちらを利用するかは、別添2「訪問看護の医療保険と介護保険の区分」をご参照ください。

お問合せ先
北海道訪問看護ステーション連絡協議会　道東地区(北見)　代表　澁谷　順子
所属：訪問看護ステーション　タッチケア
北見市桂町４丁目２１３−４９　電話　57-6046　 FAX 57-6047

下記様式をダウンロードしてご利用ください

別添1「訪問看護依頼書・訪問看護導入相談票」
別添2「訪問看護の医療保険と介護保険の区分」

ケアマネジャー向け医療系サービス活用のための出前小規模勉強会の実施について(募集)

　北見市医療・介護連携支援センターでは、医療系団体のご協力を頂き、薬剤師、訪問看護師や理学療法士が皆様の事業所へ直接訪問し、医療系サービスの活用方法や日頃の疑問に回答する「医療系サービス活用のための出前小規模勉強会」を実施することといたしました。コロナ禍で集合研修の実施しづらさ、また大きな研修やオンライン研修では聞きづらいことへの対応が可能です。皆様の事業所へ直接お伺いいたしますので是非ご活用ください。

下記様式をダウンロードしてご利用ください

ご案内リーフレット（PDF）

実施要項（PDF）

勉強会申込書（Word）

勉強会実施報告書（Word）

北見市における訪問歯科診療の相談手順の標準化と使用文書の活用の取り組みについて

　北見市における訪問歯科診療の開始にあたり、介護支援専門員等と北見歯科医師会オホーツク圏域在宅歯科医療連携室が行う手順を示し、北見市における訪問歯科診療の積極的かつ円滑な活用を図り、もって在宅療養者の健康維持に資することを目的とし、手順・様式について関係者が協議を行い作成しました。
本手順・様式をご活用いただき、高齢者の支援に役立てていただければ幸いです。本手順の対象は北見市内に在住する要支援・要介護高齢者で、歯科医院への通院が困難かつ、かかりつけ歯科医師の訪問歯科診療が受けられない場合のみに限った場合での手順を示したものです。

下記様式をダウンロードしてご利用ください

北見市における訪問歯科診療の相談手順の標準化と使用文書の活用に関わる要領
北見市における訪問歯科診療の相談手順

介護支援専門員が訪問歯科診療の相談や活用したい時にオホーツク圏域在宅歯科医療連携室へ提出する際は、「オホーツク圏域在宅歯科医療連携室　相談依頼票」をご利用ください。
対象者は北見市内に限定した要支援・要介護高齢者となっています。（北見市以外の方は北海道歯科医師会のホームページをご確認ください）
「お役立ち連携書式集」に「オホーツク圏域在宅歯科医療連携室　相談依頼票　様式4」として掲載しています。

ごあいさつ

ごあいさつ

　高齢者になると疾病にかかりやすくなるとともに、介護が必要となる状態にも陥りやすくなります。医療サービスと介護サービスは別々のものでなく、暮らしのなかで一体として提供される必要があるでしょう。
　こういった状況を踏まえ、北見市では要介護状態になってもできる限り住み慣れた地域で暮らし続けられるよう、国が施策としている「在宅医療介護連携推進事業」において、医療と介護の専門知識を有するコーディネーターを配置する「北見市医療・介護連携支援センター」を設置することで、医療と介護の連携を推進することとなりました。
　本事業の実施において、他の市町村などは医師会や地域包括支援センターなどが行政の委託を受け実施していますが、北見市では当法人(医療法人社団高翔会　北星記念病院)がこの業務を受託して実施することととなりました。医療・介護保険関係者と密接に協力し合い、地域住民の皆様が少しでも長くご自宅等で暮らせるように関係機関との協力体制を構築して参りたいと思います。

2019.6.1
北見市医療・介護連携支援センター　
センター長　関　建久

センターについて

【事業の概要】
　北見市医療･介護連携支援センター運営業務委託

【事業の目的】
　医療と介護の両方のサービスを必要とする高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、医療と介護の専門知識を有するコーディネーターを配置する「北見市医療・介護連携支援センター（以下「センター」という。）」を設置することで、医療と介護の連携を推進する。

【設置場所】
　医療法人社団高翔会　北星記念病院　内　(北見市中央三輪２丁目302-1)

【業務内容】
　北見市医療・介護連携支援センターは国の「地域支援事業実施要綱」等に基づき、以下のことについて医療・介護関係機関及び住民の皆様と以下のことについて取り組みます。

（１）地域の医療・介護の資源の把握
　北見市内の医療機関、介護事業所等の住所、機能等を把握し、これまでに市が把握している情報と合わせて、リスト又はマップを作成する。なお、作成したリスト等は、医療・介護関係者間の連携等に活用する。
（２）医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
医療・介護関係者等が参画する会議を市と連携して開催し、医療・介護連連携の現状の把握と課題の抽出、解決策等の検討を行う。
（３）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく医療と介護サービスが一体的に提供される体制の構築に向けて、入退院時支援・平時の療養支援・看取り支援などについて具体的な取り組みを企画・立案する。
（４）医療・介護関係者の情報共有の支援
　すでに運用している北見市入退院連絡ルールや新たな情報共有ツールを検討・整備するとともに、北見市医療福祉情報連携協議会が運営する「北まるnet」などを活用した医療・介護関係者の情報共有を支援する。
（５）医療・介護連携に関する相談支援
　地域の医療・介護連携を支援する相談窓口の運営を行うために、医療・介護の連携を支援する人材を配置し、地域の医療・介護関係者、地域包括支援センター等からの、医療・介護連携に関する事項の相談を受け付ける。
また、高齢者等が退院する際、必要に応じて、地域の医療関係者と介護関係者との連携の調整を行うほか、患者や利用者又は家族の要望を踏まえ、地域の医療機関や介護事業者等の紹介を行う体制を構築する。
（６）医療・介護関係者の研修
　医療・介護関係者の連携を推進するため、多職種でのグループワーク等の研修のほか、医療関係者を対象とした介護に関する研修や、介護関係者を対象とした医療に関する研修等を行う。
（７）地域住民への普及啓発
　在宅医療や医療・介護連携に関する講演会の開催のほか、パンフレットの作成・配布等により、在宅医療や医療・介護連携について、市民の理解が高まるよう取り組む。

【その他運営にあたっての具体指針】
　地域支援事業の実施について（平成18年6月9日付老発第0609001号）「地域支援事業の実施について」の一部改正について(平成31年4月26日付老発第0426第5号) 「在宅医療･介護連携推進事業の手引」（厚生労働省老健局老人保健課）

ニュースレター

　北見市医療・介護連携支援センターではこの度、開設2年目を迎え、センターの活動や医療介護支援に係る様々な話題を定期的にお知らせすニュースレターを発行することといたしました。年3回の発行を予定しておりますので、お付き合い下さいますようお願い申し上げます。


第16号 2025.06.01発行

医療専門職におけるケアマネジメント支援について【寄稿】高齢者の家族が医療的対応に納得しているかどうかの調査協力のお願い縮小社会における医療・介護連携令和7年度の取り組みについて　-参加者を募集します-

第15号 2025.02.01発行	第14号 2024.11.05発行	第13号 2024.06.01発行

専門性の越境は多職種連携の進展につながるか認知症通所者のケアの工夫について意見交換をしました高齢者施設の急変時に備えた対応を考える第2回在宅医療・救急医療セミナーを開催しましたケアマネジャーと多職種向け「望む生活・暮らしの意向」から始める対話とACPの研修会を開催しました	薬剤師とケアマネジャーとの連携　北見薬剤師会　会長に聞く高齢者施設では事前指示書(DNAR指示)を「死が近づいた時に」と42％の施設が回答第3回北見市医療と介護の実践報告会開催報告第2回在宅医療・救急医療セミナーのお知らせケアマネジャーを対象としたACP研修会のお知らせ	北見地域におけるケアマネジメント、ケアマネジャーの現状と課題第2期目の在宅医療・介護連携推進事業を受託しました適切なケアマネジメント手法を活用したケアプラン支援事業を開始します第3回医療と介護の実績報告会の演題募集が始まりました第5回通所サービス意見交換会を開催します

第12号 2024.02.01発行	第11号 2023.10.01発行	第10号 2023.02.01発行

医療・介護連携へ向けた現状と課題　大貫幸代さんへインタビュー北見地域における歯科診療の現状と課題竹村先生へインタビュー「外部の通所介護職員との情報交換は有効」通所サービス事業所訪問会を開催しました市内のすべての救急病院で蘇生を希望しないDNAR傷病者の救急搬送があると回答「第2回北見地域のがん患者さん支援の充実に向けたセミナー2023」の資料が掲載されました	入退院支援から在宅療養支援へ向けた現状と課題北見市における在宅医療・救急医療の課題「北見地域のがん患者さん支援の充実に向けたセミナー2023」を開催しました第2回北見市医療と介護の実践報告会のご案内	在宅看取り難民の増加に対応する医療・介護の連携体制づくり適切なケアマネジメント手法で地域のケアマネジメントの質を向上するがん患者さん支援の充実に向けたセミナー2023を開催します第2回医療と介護の実践報告会の演題募集を開始します

第9号 2023.02.01発行	第8号 2022.10.01発行	第7号 2022.07.01発行

多職種連携の共通言語として適切なケアマネジメント手法を活用する北見地域における高齢者医療と救急搬送の課題を考えるリハビリテーション前置ケアプラン支援事業の評価と次年度以降の取り組み	北見における在宅医療を考える北見市医療と介護の実践報告会にご参加ください適切なケアマネジメント⼿法実践セミナーにご参加下さい在宅医療・救急医療連携セミナーを開催しました北見地域通所サービス意見交換会を開催しました	「適切なケアマネジメント手法」を活用した地域における多職種連携事業について買い物や通院困難と予想された要支援者への身体機能の改善策を実施します適切なケアマネジメント⼿法実践セミナーにご参加下さい「在宅医療・救急医療連携セミナー」を開催します北見市医療と介護の実践報告会にご参加ください

第6号 2022.02.01発行	第5号 2021.10.01発行	第4号 2021.06.01発行

居宅ケアマネジャーを起点とした地域で取り組むACP 自宅死と老人ホーム死割合から考える医療処置利用者の受け入れについて医療機関との協議の場を求めることを決議北海道訪問看護ステーション連絡協議会道東地区(北見)が医療機関からの訪問看護の依頼方法をまとめました訪問による栄養食事指導の依頼手順と様式を定めました	栄養食事指導は「食事制限」ではなく、今の生活をよりよくするための支援訪問栄養食事指導とケアプランに関する調査を実施しました在宅療養支援としての老健活用セミナーにご参加頂きありがとうございましたオホーツク圏域在宅歯科医療連携室主催による「在宅療養サポート研修会」が開催されました 3年後の通院困難者は586人増か？通院困難患者の増加に対応する取り組みについて	お口の健康がその人の生き甲斐を守る在宅歯科医療連携室への相談依頼について科学的介護情報システムにおける医療系サービス活用の重要性について北まるnetで「グループセッション」が使えるようになります在宅療養支援としての老健活用セミナーにご参加ください

第3号 2021.01.20発行	第2号 2020.10.12発行	第1号 2020.5.25発行

北見市における医療介護連携の今までとこれから(インタビュー) 入所者の重度化対応と医療機関との連携構築在宅医療の推進における通院困難者の支援市民フォーラムを開催しました小規模出前勉強会のオンデマンド配信をはじめます	在宅歯科医療における連携課題を考える訪問看護を活用した事例検討会　参加レポート「北まるnet救急医療情報事業」が始まります「小規模出前勉強会」はじめます相談内容の紹介	ごあいさつ令和元年度事業について訪問看護手順の標準化と使用文書の変更について令和2年度の事業について相談内容の紹介投稿「在宅生活を継続できるケアマネジメントの力を磨く」

BLOG

センター長が感じた医療介護連携に関わるつぶやきです

お役立ち連携書式集

　北見市医療・介護連携支援センターでは医療系サービスとの連携推進のため、以下の書式を作成し、関係機関への活用を進めています。順次新しい様式が作成されたり、または改定した場合に掲載いたしますので、是非ご活用ください。
なお、「北まるnet」が「有」となっている書式については電子化で作成することが可能です。「リンク」先の北見市医療福祉情報連携協議会のホームページより様式をダウンロードしてご使用ください。

No.	様式名（様式名をクリックするとダウンロードできます）	発信者	相手	北まるnet
1	入院時情報提供書（北見市参考様式１ R2年度改訂版）	居宅ケアマネジャー	医療機関	有
2	訪問看護相談票・利用申込書様式1	居宅ケアマネジャー	訪問看護	有
3	主治医⇔ケアマネジャー連絡票(訪問看護サービス利用に関わる医師意見）様式2	居宅ケアマネジャー	医療機関	有
4	オホーツク圏域在宅歯科医療連携室　相談依頼票　様式4	居宅ケアマネジャー	歯科医療機関	無
5	訪問薬剤指導相談票・利用申込書　様式3	居宅ケアマネジャー	調剤薬局の薬剤師	無