活動報告 |
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令和元年度活動報告 （１）地域の医療・介護の資源の把握 訪問看護、在宅ケアマネ、調剤薬局、入退院支援の4つの分野別ワーキングチーム会議の開催に先立ち、分野ごとの課題等について調査を実施し、訪問看護、在宅ケアマネジメント、入退院支援、調剤薬局の4つの分野に対し事前に調査を実施し、資源の把握を行いました。
事件把握の後、医療・介護連携の課題抽出と対応策を検討するため、医療機関、薬剤師会、訪問看護ステーション連絡会等に対し、情報交換・連携を21回実施するとともに、4つの分野別ワーキングチーム会議を開催しました。 （２）医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討 ４つの分野別ワーキングチーム会議を開催し抽出された医療・介護連携の課題は以下の通りでした。
（３）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進 医療・介護連携の課題に対する連携体制の構築として、訪問看護を開始しやすくし、訪問看護を必要とする多くの利用者がサービスを受けやすくするための手順の整備を行いました。 （４）医療・介護関係者の情報共有の支援 医療機関を訪問し、介護支援専門員が利用者の入院時に医療機関へ提出する「入院時情報提供書」を北まるnetで受診して頂くよう医療機関へ働き掛けを行いました。 （５）医療・介護連携に関する相談支援 センターに直通電話を設置し、医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所や訪問看護ステーションなどからの相談に対応しました。 13件の相談件数に対し、44種類の相談があり、相談依頼者は介護支援専門員が最も多く、医療処置のある方の療養場所の選択に関する相談内容を多くお受けしまた。 （６）医療・介護関係者の研修 北見赤十字病院が主催する「令和元年度心不全患者に関わる多職種連携研修会」の開催に協力しました。 また北見市が主催した「令和元年 医療介護に関わる多職種連携研修会」にて「退院支援・ケアプラン作成における医療系サービス活用の現状と課題」について報告しました。 センター主催の分野別ワーキングチームの活動を医療介護関係者へ周知し、地域課題を共有する「きたみ医療介護連携推進セミナー」を令和2年3月10日(火)に開催予定としたが、新型コロナウィルス感染拡大防止を理由に開催を延期した。 （７）地域住民への普及啓発 北見市医療福祉情報連携協議会が主催する「持続可能な地域を考える―生活習慣病と介護予防―」をテーマとした、市民フォーラム(令和元年10月12日開催)について企画調整及び運営の協力を行った。 訪問看護開始手順(介護保険に限る)の標準化への取り組み 現状と課題 訪問看護サービスを開始する手順がバラバラのため、ケアマネジャーと訪問看護事業所の両者に業務の煩雑化をもたらしていることが分かりました。 そのほか、疾病予防・重症化予防として訪問看護が有効ですが、ケアマネジャーが気づかないケースがあり、潜在的な利用者が脱落している可能性が考えられました。 また、ケアマネジャーが訪問看護を利用すべきかどうかの際に相談できるルールがないことがあり、(ケアマネジャーは訪問看護利用を決定してからでないと訪問看護事業所へ相談しづらい傾向があることも分かりました。 さらには、訪問看護を利用する理由(アセスメント)が標準化されておらず、ケアマネジャー側から主治医や訪問看護師に活用理由を具体的に示しづらくなっており、依頼された側(訪問看護側)で改めて利用者を訪問してアセスメントしていました。 ケアマネジャーは主治医へ対して、訪問看護利用に際し、主治医の意見を確認するための方法 (同行受診、連絡票活用、連携室での調整など) を実施していますが、特に主治医へ提出する連絡票の記載内容が訪問看護の必要性が伝わらない場合があり、医療機関側でケアマネジャーへ情報を収集していました。 なぜそうなるのかを探ると、現在北見市で使用してている「主治医⇔ケアマネジャー連絡票」では、訪問看護開始理由はケアマネジャーの自由記載となっており、必要項目が定型化されていませんでした。 体制構築の方法 まず、訪問看護開始に際し、ケアマネジャーが行う手順を標準化し、ケアマネジャーが行う役割を明確にしました。 次に、多くのケアマネジャーが訪問看護サービスを活用し易くするためにケアマネジャーのアセスメントや判断をまとめた「訪問看護相談票・利用申込書」を定型化した利用申し込み書として活用することを提案しました。 さらに訪問看護をはじめ、医療系介護保険サービスの利用には医師の承諾を得る方法のうち、ケアマネジャーが主治医へ照会し、主治医の意見を確認する方法として、従来の自由記載の様式を改変し、「訪問看護が必要と考えた利用者の生活状況」を項目にし、ケアマネジャーがどのような状況をみてひつようと判断したかが主治医へ分かるような様式を作成しました。 上記の新ルールを関係機関等へ説明、周知し理解を求めるため、「訪問看護・在宅ケアマネジメント・入退院支援合同ワーキングチーム会議」を開催し、「訪問看護開始にかかる手順・様式等の課題」の検討を行い令和2年度より実施する予定としました。 令和2年度事業計画 （１）地域の医療・介護の資源の把握
（２）医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
（３）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
（４）医療・介護関係者の情報共有の支援
（５）医療・介護連携に関する相談支援
（６）医療・介護関係者の研修
（７）地域住民への普及啓発
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