医療介護支援センター長の情報発信

介護新聞連載の第8回目です。包括的支援事業における在宅医療・介護連携推進事業は、生活支援体制整備事業や、認知症施策推進事業と並列に位置づけられています。このうち認知症施策推進事業は医療と関わりはあるものの、在宅医療・介護連携推進事業とは別に独立したものとしてオレンジカフェや認知症サポーター養成、認知症初期集中支援チームなどの取り組みを行っています。今回はこれからの人口減少の時代を迎えるにあたり、そろそろバラバラの事業ではなく、統合化へ向けた動き方をしていった方が良いのではないかという話しをします。

【在宅医療・介護連携に「認知症」が入らない違和感】
令和元年に北見市から在宅医療・介護連携推進事業を受託した際、気になっていた事を恐る恐る市の担当者（当時）へ聞きました。「医療介護連携では、認知症の人は対象にしなくて良いのでしょうか。」市の担当者はこう答えました。「認知症施策推進事業は別の事業なので実施しなくてよいです。」とても安心したことを覚えています。認知症はあまりにも課題が大きすぎて、新米コーディネーターの私の手には負えないと考えていたからです。北見市では7つある地域包括支援センターが認知症施策推進事業も受託しており、そちらで事業は実施されていました。しかし年を追うごとにこの安心は「違和感」へと変化していきました。
ある日地域ケア会議に参加した時のことです。認知機能の低下した単身高齢者の生活をどう支えるかというテーマでした。夜になると不安が募り、ひと晩で救急搬送を十何回と要請する方です。救急隊、担当ケアマネジャーや受け入れ医療機関の医師も疲労困憊していました。幾つかの作戦は実施するものの上手くいかず、結果その方は精神科の病院へ入院することとなりました。私は「重り」を心の中に抱えます。救急搬送を要請したのは周りを困らせたかった訳ではなく単に不安だった。しかし、関わりのなかでこの不安を解消することができなかった。在宅生活を支えるサービスのみならず、医療機関や医療関係者も加えて何か手を打てたのではないかという「重り」でした。さらにこんな出来事もありました。高齢者施設でのACPを推進しようと特別養護老人ホームの方を対象に会議を実施した時のことです。施設では急変時の医療処置に関する事前指示書の取り組みはしていたもののACPへの取り組みはあまり進んでいませんでした。理由を問うと「対象者は入所時に既に認知症が進行しており、本人の意思確認ができる状態ではない」とのことでした。認知機能が低下する前の本人の意思確認と、軽度の時期からの意思決定支援の必要性を感じました。ちなみに北見市における令和4年度の新規要介護認定における原因疾患の第一位は「認知症(16.1％)」です。ちなみに脳卒中は第4位で9.9％です。新規要介護者の多くが認知症の人という現実を受け止めた時、私のなかで認知症は医療・介護連携の重要なテーマの一つとなりました。

【在宅医療・認知症における連携課題は「つなぐ」から「支える」資源づくりへのシフトへ】
令和5年の4月より北見市では地域包括支援センターとともに、「地域支援事業担当者意見交換会」を計7回開催しました。地域支援事業のうち、包括的支援事業は地域包括支援センターの運営、在宅医療・介護連携推進事業や生活支援体制整備事業など多くの事業がありますが、事業の縦割りの弊害を感じていたからです。そこで将来の地域支援事業の取り組みについて、特に実効性のある包括的支援事業の具体化を各事業の縦割りを超え、かつ有機的に組み合わせた効果と効率のよい具体的な事業方法について検討しようと考えたのです。検討にあたり、認知症関連で現状の課題を調査したところ図のようなご意見を頂きました。(図1)

認知症サポーター養成など「つなぐ」人の養成や、チームオレンジなどの環境整備も重要ですが、そもそも当事者に対する直接的な施策が不足していることに気が付いたのです。気軽に外出できる場がなかったり、サポーターも高齢化していたり、当事者が発言できる機会がないなど、認知症における連携課題はサービスへ「つなぐ」役割より当事者を直接支える「資源づくり」が急務だと考えました。例えば以下のようなことが考えられます。
 プログラムの内容の更新やチームオレンジの活動を「場づくり」とともに「当事者を支える資源づくり」として支援する仕組みづくり。
 「認知症者に必要なプログラムとは何か」を考えるセミナーの企画。
 そもそもの話で「認知症キャラバンメイトや認知症サポーターの目的は何か」を考えたり、認知症対策（初期支援チーム等）のゴールは単にサービスへつなぐこと(デイサービス利用)でよいのかどうかを考え直す。
 重要なのが「認知症と診断された当事者の心の悩みはどこで解決するのか」といった「支える」資源づくりなのではないだろうか。
オレンジカフェで認知症の先輩に悩みを打ち明け、話を聞く場など「当事者を支える資源」を作る必要がありそうです。こういった目的の実現に医療機関や地域包括支援センター、介護支援専門員や関係機関が協力し、支援者や医療介護関係者向けではなく、当事者を中心に据えた認知症施策を豊かにしていく活動が必要と思われます。

【地域包括ケアシステムの構築状況の点検ツールの活用】
やはり、認知症の人に対して、対応する施策である認知症施策推進事業のみでは限界があります。他の事業も含め協力していくことの必要性は容易に理解できますが、しかし立ちはだかるのが、「事業の縦割り」です。事業の立ち上げや整備を優先するあまり、本来の「何のために」、「誰のために」行っている事業なのかが不明確なまま、事業の立上げや整備そのものが単純作業と化して担当職員や地域住民が疲弊していたり、各担当者の人事異動等により事業を開始した当時の理念やビジョンが伝承されず整備が進まない状況があります。そこで私たちが活用したのが、㈱日本総合研究所が発表した「地域包括ケアシステム～効果的な施策を展開するための考え方の点検ツール(参考資料参照)」です。このツールは、各市町村が、地域包括ケアシステムが目指す「目標」の達成に向け、介護・福祉分野やそれ以外の資源を活用した施策という「手段」が、十分な効果をあげているかを、できる限り客観的な指標を参照しつつ、自己点検する枠組みと視点を提供するツールです。特に施策レベルの点検の視点については、地域包括ケアシステムの構築で示されている５分野（医療・介護・介護予防・住まい・生活支援）の体制整備を複数の事業でどのように補い合い効果をもたらしているかを測ることができます。(図2)

全6回の意見交換会では8つの施策レベルの視点のうち、特に4つに限定して意見交換を実施しました。このタイトルと内容をご紹介します。(図3)

参加者した担当者からは以下の意見を頂きました。「生活支援コーディネーターが時間をかけ、各地でプレゼンするなどして情報を把握しているので、認知症支援推進員もその上に加わり活動している取り組みも知ることができた。」や「今できているところまでをきちんと評価することで事業担当者の気持ちが楽になった。いままでしておらず苦しかった。」縦割り事業の苦しみと統合化に期待する意見が聞かれました。
さらに「活動はしているものの、地域包括支援センターが主体となってしまっていた。少しずつ住民、ボランティアへお返しして、住民主体に取り組みに変えて行かなければならない。」や「地域の目指す姿を表現すると、この表現を住民へ説明する際にそのまま伝えやすくなると感じた。」こと。また「オレンジカフェでは、自分たちの企画したものではなく、住民が既に自主的に実施しているものがあり、これをどう把握するか、支援をどうするかというスタンスでもよいと感じた。つまりなんでもすべて我々がゼロから組み立てなくても良いのだと理解した。」など当事者中心に活動軸を転換すべきてあるという意見が聞かれました。

【在宅医療・介護連携推進事業における認知症の人への扱い】
ここまでお読みいただければご理解いただけたと思います。在宅医療・介護連携推進事業をはじめとする包括的支援事業は「地域包括ケア推進」という共通の目的があります。そのために国は様々な施策を検討し、市町村で実施するよう求めています。国から降りてきた事業を単なる「指令書」として理解するのではなく、我々の街の当事者のために、どのように協力して活用するかという視点が重要です。在宅医療と介護において認知症の人は欠かせない対象者の一人として活動を続けていきたいと思います。

参考資料
地域包括ケアシステムの構築状況の見える化に向けた調査研究事業
株式会社日本総合研究所　経営コラム
2022年04月08日　齊木大、山崎香織、辻本まりえ
https://www.jri.co.jp/page.jsp?id=102435

介護新聞連載の第11回と第12回「在宅医療・介護連携推進事業におけるコーディネーターの関わり」その1です。紙面では2回に分けて掲載されました。ここでは一つにまとめます。

第1回目は「地域課題を操作定義して、活動目標を具体化する」です。

在宅医療・介護連携推進事業は全道すべての市町村で実施されていますが、その多くが地域包括支援センターや自治体直轄などで実施されています。医療と介護の連携を考える上で、医療機関の仕組みや役割を知っている者の方がコーディネーターとしては課題を見つけやすいといえるでしょう。今回から在宅医療・介護連携推進事業におけるコーディネーター活動のコツを3回紹介して私の連載を終えたいと思います。第1回目は「目標を操作定義して、活動を具体化する」です。

事業の手引きは「指令書」ではなく「事業費付きの小道具集」
この連載の第1回目にご紹介した私の「連携の師匠」のこと、覚えていらっしゃるでしょうか。またまた今回も登場です。国から降りてくる事業が各自治体で活かせない原因を彼はこう分析しています。「初心者は道具に使われる、道具は使うもの。」道具とは国から発出された事業の手引きやガイドランのことです。

在宅医療・介護連携推進事業では令和２年９月に厚生労働省から「在宅医療・介護連携推進事業の手引きVer.3」が発出されました。師匠の言う道具とはこの手引きの（ア）から(ク)にあたります。「地域の医療・介護の資源の把握」「医療・介護関係者の研修」や「在宅医療・介護関係者に関する相談支援」など8つの事業項目が必要な基本的事項として提示されています。(図1)

彼は事業担当者が道具に使われている原因を、事業項目を「指令書」のごとく真面目にかつ忠実に従い過ぎているからだと言います。「素晴らしい指令書を事業項目ごとに縦割りに丸呑みし、指令書を一字一句読み解き、記載通り実践してしまう。その結果ほぼ失敗し、自分が未熟だからと自分を責めている。」と分析しました。

ではどうしたらよかったのでしょうか。彼は続けます。「所詮手引きは事業費付きの小道具集。法律の範囲内でどう使おうと自由と考える。その上で指令書は取り扱い説明書として一応、しっかり読む。」とのことです。つまりその事業が目的とすることをしっかり踏まえた上で、わが町の課題解決として事業を使いなさいということです。

他の先進地域で実践された取り組みは確かに参考にはなります。しかし紹介されている取り組みは単なる「小道具」と理解しましょう。ゆえに当該事業の目的である「医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができる」ために私たち自身の地域の課題を解決るというスタンスで取り組めばよいのです。

道内の市町村で実施されている在宅医療・介護連携推進事業の取り組みを、幾つかの自治体のホームページで検索してみて下さい。冒頭に述べた8つの事業項目ごとに記述されている自治体が多いことに気付くでしょう。真面目な事業担当者は間違わないように「手引き」に従って進めようとします。その結果、事業項目に取り組んでも何かうまくいっていない、といった感想を幾つかの自治体担当者からお聞きしました。前述の「在宅医療・介護連携推進事業の手引きVer.3」には小道具である在宅医療・介護連携推進事業の8つの事業項目とその使い方が書いてあるのみで「何を課題に、何を目標にするか」は書かれていません。ですので自治体が実施する事業の活動目標を曖昧にしたまま、手引きに示されている道具につい飛びついてしまうのだと思います。

厚生労働省の名誉のため付け加えますが、手引きVer.3には「本事業の構造や進め方についての理解が不足している状況もみられ、8つの事業項目を行うこと自体が目的になっているのではないかとの指摘もある。」と厚生労働省も告白しました。「地域の目指す理想像として、切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築を目指す」ことが大切だと改めて事業目的の重要性を強調しているのです。

抽象的な地域課題を取り扱い可能な目標へ変換する
さて、事業目的と手引きの関係が分かったところで安心してはいられません。「切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築」という抽象的な目的を地域で具体的に展開しなければなりません。ここからが本番です。でも何から手を付けていいのか分からない方も多いでしょう。すぐに研修会を開催したり医療介護資源のマップづくりという「小道具」に手を出したくなります。ここは我慢です。繰り返しになりますがこれら8つの事業項目は活動の小道具であり方法です。

まずはこの事業の目的を達成するための具体的な活動目標を決めなければなりません。旅行に例えるなら、出かける際の目的地を決めることに似ています。目的地が決まると何で移動するかを考えるでしょう。飛行機で行くかJRにするか、自動車で行くか、徒歩でいいのかなどが導けます。目的地が具体的であればあるほど活動方法が明確になり、進め方に迷いが少なくなります。私の経験から具体的な活動目標を作るための3つのコツを紹介します。

課題を操作定義して活動目標にする
1つ目は目標が曖昧なまま活動を開始しないことです。活動目標を操作定義するとは、課題解決を目標にするのではなく、目標を達成する記述に変換することです。

皆さんも多くの地域で課題を探る研修会を開催し、多職種によるグループワークを実施しているでしょう。ここで出される意見は非常に重要な課題や情報です。しかしこの課題をそのまま活動目標にしてはいけません。抽出される課題には「病院とケアマネジャーの連携が悪い」「在宅看取りが少ない」など、具体的なようでいざ活動しようとするとどうしていいか分からない漠然としたものとなっていることに気づくでしょう。課題をそのまま目標にする例を挙げれば「病院とケアマネジャーの連携をよくする」という表現になるでしょうか。まだまだ先の例で挙げた目的地は明確になっていません。なぜなら連携がよくなっている状態が(とりあえずでも)決まっていないからです。

そこで課題を操作定義してみましょう。「病院からケアマネジャーへ退院前連絡が来る割合を80％にする」という表現がこれにあたります。どうでしょうか。目的地が明確になった気がしませんか。活動目標を操作定義するということはこういうことです。もちろん連絡割合以外の目標もあるでしょう (これは今回このあと3つ目の「視点を切り替える」でお話しします)。すると操作定義したこの目標を達成するには次にどうしたらいいかすぐに思い浮かびませんか。例えば、今の連絡率は何％なのか、連絡率が低い病院や連絡がこない医療機関側の理由は何なのかなど、何を調査してどう取り組めばよいかすぐに思い浮かぶでしょう。

操作定義のコツは、達成した状態や結果が誰の目にも明らかになるように「数えられる、測れる」ようにすることです。またどのくらい増えたか、減ったかなど増減の考え方を用いると活動が進展していることが実感でき、活動に自信が持てるようになります。参考までにある研修会で参加者から寄せられた課題と困りごとに対する操作定義への私からのヒントをまとめたものを紹介しておきます。(図2)

地域の医療介護関係者にとっての課題ではなく、地域や住民の課題を扱う
2つ目は地域や住民の課題に取り組むことです。皆さんの地域でも多職種が集まり在宅看取りや入退院時の連携などの課題を抽出する研修会が行われていることでしょう。こういう機会は多くの職種の視点の異なる課題が集約できます。どんな課題が皆さんから語られているでしょうか。前述の研修会で参加者から出された意見の一部を紹介します(図3)。

同じように見える課題でも一つの基準を設けて区分してみました。そうです、地域の課題と医療介護関係者にとっての課題です。多職種の集まりで課題を聞くと、連携がうまくいかないとかサービスが使いづらいなど、「医療介護関係者にとっての課題が出ることがあります。これを否定する訳ではありませんが、事業の活動目標として私はあまり相応しくないと思います。こういう場合は関係者間の連携課題の表現をもう一つ掘り下げ、関係者間における連携不調の結果、住民が受けている不利益や不都合の状態や状況を課題にする作業をしてみましょう。改めて言いますが、この事業は医療介護関係者のためではなく、地域住民のためものだからです。

問題解決から目標達成へ視点を切り替える
3つ目は「問題を解決する」のではなく「目標を達成する」視点に切り替えることです。

「心不全で入退院を繰り返す住民がいる」という問題に対し、目標は「心不全による再入院率を〇〇％へ低減する」といった感じです。問題とは通常、住民が困っていることや不利益になっていることを指しますが、目標は必ずしもその問題の表現と一致するものではありません。問題の状況と、それを解決するために設定する目標は異なります。

前述の「病院とケアマネジャーの連携が悪い」に対する目標例を「病院からケアマネジャーへ退院前連絡が来る割合を80％にする」にしてみました。果たして退院前連絡が来る割合が増加することが連携の改善になるのかどうか。これは事業コーディネーターと関係者とが協議してすり合わせて決定するものです。私の理屈から言うと、まずは連絡が来ていないなら、今年から2～3年は連絡率の増加に取り組み、連絡が来るようにする。そして4年後からは連絡内容を改善することで連携の質を向上させようと考えます。

つまり課題解決は幾つもの段階があり、一つ一つの段階を1年から2年くらいで達成していくイメージで作れば良いのです。目標は将来に対する私たちの「選択」なのです。
次回はこの目標を操作定義したあと、どのように段階を踏んで活動計画を立てるかについて書いてみたいと思います。