北海道医療新聞に掲載されました

2020年7月3日発行の北海道医療新聞の「専門職に聞く」というコーナーで当センターの取り組みを紹介して頂きました。

何かセンターが単独でいっぱい活動しているような記事なのですが、委託元である北見市をはじめ、医師会や訪問看護ステーション連絡会や介護支援専門員連絡協議会など、多くの団体の協力の上で成り立っていることをヒシヒシ感じます。

「連携とは共有した目的を持つ者(組織)同士で協力していくこと。」連携において目的は決定的に大切なことですので、「なぜそれをするのか」を意識して活動して参ります。

紙面を画像でアップしていますが読みにくいので、以下に掲載します。

●─センターの目標と活動を知りたい

 高齢者が住み慣れた地域で長く暮らせるよう、2019年6月に北見市の委託を受け、医療・介護の専門知識を有するコーディネーターを配置する事業として、北星記念病院が「北見市医療・介護連携支援センター」を受託した。

 その際に、センターの立ち位置を医療と介護の橋渡し役と定め、医療資源の適正な活用と、高齢者本人が望む在宅生活の実現を目標に定めた。

 昨年度は、連携課題を抽出するため、訪問看護、在宅ケアマネ、調剤薬局、入退院支援のワーキングチームを設置。漠然としていた課題を明確にし、見過ごしていたボトルネックを見つけ、使いやすい仕組みづくりを目指した。

 訪問看護開始時のケアマネジャーと訪問看護事業所との役割分担や手順が定まっておらず、各事業所と医療機関の連携担当者の間で協議を重ね、標準的な手順の確認と使用文書等を整備し、それぞれの役割と基本的な流れを共有、標準化した。

 今年度の活動テーマを「小さな課題の解決」に設定した。患者の医療情報を重症化予防としてケアプランへ反映させる取り組み。訪問診療が今後必要と思われる通院困難な利用者の実態把握や、施設から入院し医療処置が必要になった場合に退院支援が難渋する患者の退院先の拡大を検討する。また残薬問題に対する薬剤師の在宅業務の活用に加え、施設入所者のACPの活用へ向けた活動の推進を図る施設ワーキングチーム会議の開催、訪問歯科診療に関する診療提供側や地域のニーズも調査する。

●─今後の展望は?

 これまで医療機関側という連携の当事者としての立場だけだったが、連携の調整役というセンターの立場での活動を通じ、医療と介護との連携協議の必要性を痛感した。「連携協議」とは立場の違う組織間で、互いの状況(できること、できないこと)を明らかにした上で、相手側への要望を出し合い、ルールを決めることである。

 ルールの変更は慣れ親しんだ過去の業務や手続きの変更を伴うだけでなく、将来の地域の在りようも含めて理解して頂く必要がある。そのため、従来のルールの目的や役割を尊重した上で、患者さんや利用者の利益はもとより関係者へも快く受け入れていくため、地域全体の医療・介護サービスの維持という共通目標を共有できるよう丁寧な話し合いを続けていく。

 また在宅医療介護連携推進事業を取り組んでいるセンター同士の情報交換を進めていきたい。本事業の実施主体は市町村だが、医療サービスは少なくとも二次医療圏に跨るだめ、近隣市町村同士のセンターの連携も必須となってくる。

今後は、地域の高齢者が良い人生を送るサポート役として、医療と介護が連携した「その先」を見据えた活動を展開していきたい。

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